误诊为银屑病的裴氏着色芽生菌病病例分析
1 临床资料
患者男， 54 岁，农民。右下肢结节性红斑十余 年。十年前因下田劳作划伤右小腿， 1 个月后出现 伤口发红、瘙痒不适，继而伤口周围出现红色丘疹、 鳞屑，逐渐扩大，当地医院以“银屑病”予相关药物 治疗( 药名不详) ，症状无明显好转。皮损范围进一 步扩大，逐渐蔓延至整个小腿皮肤，稍感瘙痒，无其 他明显自觉症状，期间反复就诊，口服及外用药物和 局部治疗后效果欠佳。既往体健，否认不洁性生活 史、结核病史，否认药物过敏史。系统检查未见明显 异常。皮肤科情况: 右小腿可见边界清楚的高出于 皮肤表面的红色斑块，部分融合成结节，呈疣状增生，表面粗糙，部分皮损表面可见少许鳞屑、褐色结 痂( 图1) ，足跟部及足背可见肉色肥厚性瘢痕样改 变。皮损组织液直接镜检: 可见圆形或椭圆形硬壳 小体及棕色菌丝( 图 2) ; 真菌培养: 接种于 25℃沙 氏培养基，菌落生长缓慢，培养2 周后可见灰黑色菌 落，中央略隆起，表面可见短而密集的绒毛状菌丝 ( 图3a ～ b) 。小培养: 镜下可见枝孢型分生孢子梗 ( 图3c ～ d) ，形态学初步鉴定为裴氏着色霉。皮损 组织病理示:表皮角化过度，棘层增生肥厚，表皮呈 假上皮瘤样增生，真皮内可见大量淋巴细胞、中性粒 细胞和少量浆细胞浸润，还可见多个肉芽肿及中性 粒细胞脓肿结构，可见大量棕色钱币样孢子( 图4) 。基因测序: DNA 测序由生工生物工程( 上海) 股份有 限公司完成，测序结果显示产物大小为616bp。应 用 DNAstar SeqMan 工具在 NCBI 数据库中进行同源 序列比对，结果发现扩增产物与多株裴氏着色霉 ( NCBI: EJ914990． 1，EF513757． 1，LN651081． 1) ITS 区域具有 98% 同源性。诊断: 裴氏着色芽生菌病。治疗:据患者经济情况，暂给予“伊曲康唑”0． 2g/d 口服、热疗、萘替芬酮康唑乳膏外擦，目前仍在随 访中。
2 讨论
着色芽生菌病( chromoblastomycosis，GBM) 是由 外伤后暗色真菌入侵引起的一种慢性、进行性的皮 肤及皮下组织的感染性疾病，诊断常因不典型的皮 损表现而被延误或误导。我国自 1951 年由尤家骏 报道首例以来，全国大多数省市已有发现，多数为卡 氏枝孢霉和裴氏着色菌［1］。本病皮损形态多样，临 床上以疣状增殖性损害多见［2］。主要组织病理特点 为镜下可见棕色圆形或卵圆形硬壳小体。本例诊断 依据: ①患者10 年前曾有外伤史; ②皮损最初为银 屑病样损害，随病程进展表现为疣状型; ③本例最主 要的特点为患者皮损组织液直接镜检即可寻到孢子 及菌丝; ④真菌培养、组织病理及基因测序均可明确 诊断为裴氏着色霉所致的 GBM。目前 GBM 尚无自 愈病例报道，主要依靠规范、规律的治疗。现有治疗方案主要包括: 全身用药: 常用药物为伊曲康唑，推 荐剂量为 200 ～ 400mg/d［3］，其次还可用特比萘芬、 碘化钾等，免疫调节剂［4］也逐步应用于 GBM 的治 疗。物理疗法包括激光、冷冻、热疗、光动力［5］等。 手术治疗主要用于早期孤立性皮损切除。而本例患 者10 年间曾被误诊，未能及时有效的进行规律治 疗，这为患者目前治疗带来阻碍。分析误诊主要原 因有: ①患者皮损发生于受伤后1 个月，可能询问病 史不够全面，受伤病史被忽略; ②最初皮损表现为银 屑病样损害，据研究发现外伤对银屑病的发病有一 定作用［6］; ③因最初的银屑病诊断导致后续就诊医 生局限性思维，未能及时完善真菌及组织病理检查。 现患者病情顽固，后期单一药物治疗效果欠佳，考虑 采用联合用药［3］，同时以激光或光动力疗法等辅助 治疗，可提高患者治愈率。通过本例提示临床医生 在诊治过程中不应被患者既往就诊诊断所局限，在 经治疗无效时，应再次详细了解患者相关病史，积极 完善真菌、组织病理等辅助检查。
参考文献略。
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