皮炎外瓶霉致中枢神经系统暗色丝孢霉病病例分析
暗色丝孢霉病为一种少见的条件致病真菌感染，而皮炎外瓶霉作为暗色丝孢霉病的主要致病菌之一，具有高度亲神经性，临床病情凶险，致死率高。近年来，皮炎外瓶霉致中枢神经系统暗色丝孢霉病发病率愈发增加，但由于其症状不典型，影像表现多变，给临床早期诊断带来极大困难。现将我院收治的2例作如下报道。
1.病例
例1，男，8岁。因“头晕2月，间断发热1月伴抽搐2次”入院。两个多月前患儿曾出现头晕，伴间断发热、抽搐，后逐渐出现不能言语、意识不清等症状。实验室检查：①脑脊液检查：1，3-β-D葡聚糖检测（G实验）数值明显升高；②脑组织穿刺活检：可见脑组织部分坏死，较多真菌菌丝及孢子。脑组织活检培养结果为皮炎外瓶霉。
MRI检查示双侧大脑半球额、颞、顶、枕叶多发不规则团块影，T1WI呈等、低信号，T2WI呈高、低混杂信号，DWI上病灶不同程度弥散受限，灶周大片水肿，侧脑室扩张，局部脑组织受压移位（图1a～1c），并大脑镰下疝及颞叶钩回疝，脑干、颅底脑池受压变形。给予抗真菌治疗，患儿病情好转出院。1年半后患儿因头晕、呼之不应再次入院，头颅CT见两侧额、颞、顶、枕叶多发团块样钙化灶，CT值约75～164HU（图1d）。脑室系统扩大，并大脑镰下疝、颞叶钩回疝、小脑扁桃体下疝，脑干、颅底脑池受压。入院后病情加重，最终死亡。
例2，男，10岁。因“反复头痛、呕吐、发热51天，抽搐3次，伴意识障碍3天”入院。一个多月前患儿曾间断头痛，反复发热、呕吐，症状逐渐加重，出现抽搐、昏迷伴呼吸不规则。入院后行脑室外引流术减轻颅内压，行脑室引流液涂片、培养，见真菌孢子，给予抗真菌治疗。行腰穿脑脊液检查，送检脑室外引流液，培养回报为皮炎外瓶霉，G实验显著升高，最终确诊真菌性脑膜炎（皮炎外瓶霉），随后无明显诱因出现中枢性呼吸衰竭。
MRI检查示右侧丘脑、双侧基底节区、半卵圆中心、胼胝体体部及压部见多发点片状异常信号，T1WI低信号，T2WI/FLAIR高信号，双侧大、小脑半球肿胀，双侧额叶，左侧顶、枕叶T2WI上皮层信号增高，DWI上灰质、白质、胼胝体体部及压部可见多发沿脑回分布或点状弥散受限（图2a）。幕上脑室增大并室旁水肿。小脑扁桃体下疝形成，延髓受压。增强后双侧基底节区见多发小血管影，部分周围呈环状强化，双侧大脑半球见软脑膜增厚伴广泛线样强化，双侧小脑半球多发密集结节状强化（图2b）。MRA示大脑前、中、后动脉主干及其分支明显变细，可见杂乱侧支血管形成（图2c）。
2.讨论
暗色丝孢霉病是由一大组暗色真菌引起的皮肤、皮下组织及系统性感染，在寄生组织内的病原菌具有特征性的暗色分隔菌丝。皮炎外瓶霉是暗色丝孢霉病的主要致病菌之一，具有亲神经性，主要侵犯中枢神经系统，显著发生于亚洲国家。目前国内既往仅有8例报道皮炎外瓶霉所致中枢神经系统暗色丝孢霉病感染。该病虽然少见，但病情往往进展迅速，致死率高。本病影像学表现形式多样：头颅CT可见多发低密度区；也可见多发钙化灶伴灶周水肿。
头颅MRI可呈肉芽肿、脑脓肿表现，T1WI一般呈等或低信号，T2WI多为高低混杂信号。如病灶周围胶原纤维形成，可表现为T1WI等高信号，T2WI低信号。病灶周围有大片水肿。增强检查病灶呈不规则或花环样强化，病灶内不强化区考虑为变性坏死脑组织、炎性细胞。DWI上病灶可呈不同程度高信号，ADC值减低，部分病灶弥散受限提示炎性细胞成分多，黏稠性较高。当感染累及脑实质可引起血管炎，导致脑水肿、脑梗死。
例1中病变早期表现为肉芽肿、脓肿占位性病变伴周围水肿，随着病程延长，病变也可表现为多发低密度区、钙化灶。例2中MRI检查双侧基底节区可见多发细小流空血管影，提示皮炎外瓶霉可沿血管周围间隙繁殖、积聚并侵犯脑深部组织，使血管周围间隙增宽。此外感染后期，也可继发脑膜粘连、增厚，引发脑室系统梗阻。
本组2例影像学表现与既往文献报道基本一致。该病影像学表现缺乏特异性，需与细菌性脑脓肿、脑转移瘤、多发海绵状血管瘤等相鉴别。2例患儿最终均出现严重脑积水、脑疝，压迫脑干，引发呼吸衰竭致死。本病早期诊断困难，且病情凶险，致死率高，因此在临床诊治时需引起高度重视，尽早行病检和真菌培养明确诊断，给予治疗。
来源：白洁,刘玥,张宁宁,温洋,彭芸,程华.皮炎外瓶霉致中枢神经系统暗色丝孢霉病2例[J].中国临床医学影像杂志,2020,31(06):450-451.
