一例股骨干骨折伴大腿中段Morel-Lavallée损伤病例分析
病例介绍
患者男，31岁。交通事故伤后3d为求进一步治疗，于2016年7月转入我院。查体：左侧髂腰部、大腿后外侧、小腿后外侧可见大面积淤青；左大腿中段后外侧可触及明显波动感，压痛明显，可触及明显骨擦音及骨擦感。实验室检查：红细胞计数3.6×1012/L，血红蛋白110g/L，白细胞计数9.57×109/L，中性粒细胞0.581，淋巴细胞0.288，血小板156×109/L，C-反应蛋白3.27mg/L，红细胞沉降率44mm/1h，钾3.59mmol/L。X线片示左股骨中段骨折（图1）。超声检查示左大腿中段外侧皮下深部脂肪层距皮肤约1.5cm处，可探及一梭形无回声区，长约20cm、宽约7cm、深约2cm，边界清楚，形态规则，周围无明显血流信号，考虑积液可能（图2）。诊断：左股骨干骨折、Morel-Lavallée损伤。
入院完善术前相关检查，于伤后第5天在持续硬膜外麻醉下，行经皮Morel-Lavallée损伤清创联合负压引流术、左股骨干骨折闭合复位髓内钉植入术。首先，根据查体及超声定位，于腔隙前上方和前下方处各作一长约1cm纵切口，分离皮肤及皮下，可见暗色液体涌出，吸引器吸净腔隙中积血、积液及坏死组织，共吸出暗红色液体约1000mL；用刮勺彻底清除坏死组织，大量生理盐水冲洗至冲洗液颜色较清；将2个引流管置于腔隙中，然后行常规股骨干骨折闭合复位髓内钉内固定术，缝合切口。术后引流管负压吸引，注意保持引流管通畅，当24h总引流量<30mL时拔除引流管；常规抗生素预防感染。术后第2天复查X线片显示内固定物位置满意（图3）。术后第3天拔除引流管，无感染等手术并发症，术后14d切口愈合良好，拆线后出院。术后1个月复查X线片可见骨折线模糊，有部分骨痂生成，切口愈合良好（图4）。
讨论
Morel-Lavallée损伤是一种闭合性脱套伤，通常为高能量钝性外伤导致，多为骨盆与髋臼骨折合并伤，股骨干骨折伴发大腿中段Morel-Lavallée损伤罕见。Morel-Lavallée损伤早期具有隐蔽性，容易延迟诊断甚至漏诊，临床处理不当会导致感染和皮肤坏死等严重并发症。
目前，Morel-Lavallée损伤治疗尚无统一指南，需要根据损伤情况、临床症状以及患者意愿综合考虑选择。对于骨折和Morel-Lavallée损伤处理先后顺序仍有争议，如先处理Morel-Lavallée损伤会延迟骨折内固定时间，使骨折复位和固定难度增大；如先行骨折内固定术，又会增加感染风险。本例患者入院后确诊为左侧大腿中段Morel-Lavallée损伤，皮肤条件尚可，股骨干骨折髓内钉内固定术切口刚好可避开该损伤区域，因此选择经皮Morel-Lavallée损伤清创术和股骨干骨折闭合复位髓内钉固定术同期进行。为降低感染，术中首先完成Morel-Lavallée损伤清创术。
我们认为对于高能量创伤所致的股骨干骨折，需要注意以下事项：①认真查体，如皮肤局部有波动感应警惕Morel-Lavallée损伤可能，必要时行超声检查；②一旦确诊Morel-Lavallée损伤，根据患者损伤情况、临床症状以及患者意愿，及时选择恰当治疗方案处理。
