两例脉搏轮廓心排血量监测在救治大面积烧伤并发急性...
两例脉搏轮廓心排血量监测在救治大面积烧伤并发急性肺水肿患者中的应用
例1
男，3岁，2014年10月13日因火药爆炸致全身多处烧伤，伤后立即入当地医院，急诊气管切开置入气管导管，静脉输入乳酸钠林格液100 mL。伤后3 h转入笔者单位寻求进一步治疗，转运途中输入乳酸钠林格液、50 g/L葡萄糖注射液各100 mL，总尿量5 mL。体格检查：体温38.7 ℃、脉搏166次/min、呼吸频率38次/min、血压80/46 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），神情淡漠。创面主要分布于面部、前后躯干和四肢等处，其中双下肢、双手创面呈棕黄色焦痂状，部分创面见栓塞状血管，全身创面污染，四肢冰冷、血运差。入院诊断：（1）烧伤总面积75%TBSA，其中浅Ⅱ度23%、深Ⅱ度30%、Ⅲ度22%TBSA。（2）低血容量性休克。
入院行重症监护、脉搏轮廓心排血量（PiCCO）监测、吸氧，按第三军医大学补液公式冲击补液，起始补液速度为400 mL/h。血流动力学目标：心率120～140次/min、有创血压110/60～130/90 mmHg、中心静脉压（CVP）6～12 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）、尿量0.5～1.0 mL·kg－1·h－1，按此复苏目标调节补液速度。2 h后患儿出现呼吸急促、咳嗽等症状，双肺可闻及湿性啰音；桡动脉有创血压升高至140/110 mmHg、心率135次/min、CVP 8 cmH2O，急测PiCCO显示：血管外肺水指数（EVLWI）14 mL/kg、心脏指数（CI）2.5 L·min－1·mL－1、全心舒张末期容积指数（GEDVI）840 mL/m2、胸腔内血容量指数（ITBVI）1 633 mL/m3，血气分析提示低氧血症。综合考虑患者出现急性肺水肿，立即静脉滴注200 g/L甘露醇注射液25 mL，静脉推注去乙酰毛花苷0.2 mg、氢化可的松250 mg，面罩加压给氧并间断吸痰等。40 min后患儿呼吸平稳，脉搏血氧饱和度0.95、桡动脉有创血压130/76 mmHg、心率122次/min、CVP 10 cmH2O，双肺湿性啰音较前减轻，复测PiCCO显示：EVLWI 8 mL/kg、CI 5.3 L·min－1·mL－1、GEDVI 720 mL/m2、ITBVI 986 mL/m3，血气分析正常。后经多次手术清创植皮、抗感染等综合救治，患儿于伤后56 d痊愈出院。
例2
男，38岁，2014年10月19日因焚烧秸秆不慎致全身多处火焰烧伤伴疼痛，伤后立即入当地医院，急诊气管切开置入气管导管，输入生理盐水1 000 mL、50 g/L葡萄糖注射液500 mL。为寻求进一步治疗，伤后5 h转入笔者单位。转运途中输入乳酸钠林格液、50 g/L葡萄糖注射液各1 000 mL，导出黄褐色尿液10 mL。体格检查：体温37.6 ℃、脉搏172次/min、呼吸频率32次/min、血压86/42 mmHg，意识模糊，精神差，口渴。创面分布于面部、双上肢、前后躯干、臀部、右侧大腿处，其中前后躯干、臀部创面呈黄褐色焦痂状、部分创面见栓塞状血管，右侧大腿处创面深达骨组织。四肢冰冷、麻木、血运差。入院诊断：（1）烧伤总面积为62%TBSA，其中浅Ⅱ度6%、深Ⅱ度23%、Ⅲ度28%、Ⅳ度5%TBSA。（2）低血容量性休克。
入院行重症监护、PiCCO监测、吸氧，按第三军医大学延迟复苏治疗方案冲击补液，起始补液速度999 mL/h。血流动力学复苏目标同前，按复苏目标调节补液速度，补液2 h达到目标。伤后12 h，补液速度降至400 mL/h，患者心率增快至160次/min、足背动脉有创血压下降至89/54 mmHg、CVP 6 cmH2O。维持补液速度不变，增大胶体输入比例（电解质∶胶体为1∶3），心率、足背动脉有创血压无改善。增大电解质的输入比例（电解质∶胶体为3∶1），心率逐渐下降至130次/min，足背动脉有创血压升至115/64 mmHg。但随后降低补液速度便再次出现心率增快、血压降低，只能维持400 mL/h的补液速度与3∶1的电解质和胶体输入比例进行补液。伤后17 h患者逐渐出现呼吸困难，口唇发绀，呼吸浅慢、不规则等症状，听诊双肺满布湿性啰音、双肺上叶可闻及少量哮鸣音，口腔吸痰可见粉红色泡沫痰；心率142次/min、足背动脉有创血压124/96 mmHg、CVP 9 cmH2O，急测PiCCO显示：EVLWI 16 mL/kg、CI 3.0 L·min－1·mL－1、GEDVI 855 mL/m2、ITBVI 1 844 mL/m3，血气分析提示低氧血症、酸中毒。考虑患者出现急性肺水肿、急性右心功能不全，立即静脉推注呋塞米20 mg、地塞米松5 mg，静脉滴注200 g/L甘露醇注射液250 mL。2 h后患者心率122次/min、足背动脉有创血压120/76 mmHg、CVP 11 cmH2O，复测PiCCO显示：EVLWI 5 mL/kg、CI 4.1 L·min－1·mL－1、GEDVI 405 mL/m2、ITBVI 782 mL/m3，血气分析正常；口唇无发绀，无呼吸浅慢、不规则，听诊双肺可闻及少量湿性啰音、无哮鸣音，口腔吸痰未见粉红色泡沫痰。后经多次手术清创植皮、抗感染等综合救治，患者于伤后72 d痊愈出院。
讨论
对大面积烧伤患者行液体复苏纠正休克是后续手术、器官支持治疗的基础，补液不当极易诱发严重的并发症，如心功能不全、肺水肿、脑水肿、急性肾功能衰竭等。血流动力学监测能够有效评估患者心、肺、脑和肾等机体重要器官缺血缺氧、组织灌注状况，从而有效指导患者液体复苏治疗。如何对大面积烧伤患者在休克期进行持续、精确的血流动力学监测，一直是烧伤研究的热点之一。
本文中例1患儿院前补液过少，体内严重缺水，延迟复苏，入院后立即冲击补液。虽然短时间冲击补液快速恢复了患儿有效的循环血量，但对于该患儿而言，单位时间内补液量过多，超过了患儿机体的有效负荷，造成了急性肺水肿。例2患者在延迟复苏过程中，为了维持血压，在增加胶体输入比例升压效果不佳的情况下，通过加大电解质输入量以达到液体复苏的目标血压，由于扩容成分比例不得当（电解质过多、胶体不足），直接造成患者休克期内出现急性肺水肿和急性右心功能不全。在2例患者出现急性肺水肿伴或不伴急性心功能不全期间，其心率、有创动脉压略增加，CVP依然在正常范围，但其PiCCO的多个检测指标已经出现较大波动，尤其是EVLWI、GEDVI明显升高，与患者急性肺水肿伴或不伴急性心功能不全的临床症状比较吻合。及时开展强心、利尿等治疗措施后，患者急性肺水肿及心功能不全情况改善，其EVLWI、GEDVI明显回落，与临床病情变化同步，而此时心率、有创动脉压仅仅略有回落，CVP依然变化不大。
研究显示，EVLWI可以直接反映机体肺水肿情况，较有创动脉压、肺毛细血管楔压更为准确和快速地反映肺部病变，更敏感地反映烧伤患者在临床抗休克治疗中因输液不当造成的心脏血容量波动。李磊等通过对38例烧伤患者资料进行回顾性分析，认为PiCCO监测能够敏感反映急性肺水肿的发生，在平衡多种干预因素、综合敏感度和特异度之后，得出10 mL/kg是EVLWI预测临床干预治疗急性肺水肿的临界值的结论。在评估危重烧伤患者的血容量方面，GEDVI则较CVP准确、敏感，原因包括：（1）CVP是一个压力指标，GEDVI是容量指标。心脏前负荷的实质是容量负荷，CVP只能通过压力变化间接反映容量负荷变化，所以不如GEDVI直观、准确。（2）影响CVP因素较多，如心脏的顺应性、心脏射血能力和静脉回心血量、心脏外压力等，GEDVI则不受上述因素影响。
对本组2例患者的分析显示，与传统的血流动力学指标即有创动脉血压、中心静脉压、心率及尿量等相比，PiCCO监测中的参数EVLWI、GEDVI在大面积烧伤休克期急性肺水肿、急性右心功能不全诊断方面更加敏感，在烧伤临床休克期补液时能够更准确地反映患者心、肺血容量变化，更精细地指导临床补液治疗。然而，由于笔者单位仅有1台PiCCO监测仪，同时有多例大面积烧伤患者时，只能在其病情出现变化时给予间断轮换监测，可能在病情诊断时间上仍有延迟。临床如果能够对每例大面积烧伤患者休克期补液行常规持续性PiCCO监测，可能有助于更早诊断因补液速度不当或电解质和胶体比例不当所导致的急性肺水肿及心功能不全，及时调整治疗方案，改善患者预后。
