一例高浓度冰醋酸烧伤合并急性肾功能衰竭病例分析
冰醋酸俗称浓乙酸、无水乙酸，具有强烈的腐蚀性和刺激性，对皮肤、眼、呼吸道、消化道均有强烈的刺激作用和腐蚀作用。大量吸入高浓度冰醋酸可导致全身中毒，出现呕吐、血性腹泻、溶血、神经麻痹、肺水肿等，还可通过损伤的皮肤吸收至血液中，常可导致内脏器官继发性损伤，以肝、肾最为突出。我院于2014年4月收治1例高浓度冰醋酸烧伤伴急性肾功能衰竭患者，由于处理措施有效，患者得到及时救治，最终痊愈出院。现将护理体会报道如下。
1临床资料
1.1 一般资料
患者，男，21岁，因车祸被挤压在驾驶室内不能逃离，车载冰醋酸储槽爆炸，全身被倾泻的高浓度冰醋酸灼烧2 h，导致左臀部和双下肢25%Ⅱ～Ⅲ度烧伤而收治入院。入院时，患者烦躁不安，口唇青紫、球结膜充血，每小时尿量<10 ml；血压126/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率73次/min、律齐，呼吸23次/min，血氧饱和度88%。患者右下肢自膝上约15 cm处至足背部，左下肢自膝部至足背部皮肤呈棕褐色改变，局部色黑，触之如皮革样，足背动脉搏动不明显；左臀部皮肤呈棕褐色，创面中央色黑，呈皮革样，皮下毛细血管呈树枝样改变；两肺呼吸音低；腹部B超正常。
实验室检查：白细胞21×109/L，中性粒细胞22.6%；血气分析：pH 6.2，PaCO2 4.46 kPa，PaO2 21.6 kPa，BE31.3 mmol/L，HCO一34.3 mmol/L，SatO2 92.9%。生化指标：K+2.08 mmol/L，Na+125 mmol/L，Cl—89 mmol/L，BUN 22.85 mmol/L，Cr 502.7 μmol/L，CK 23.42 U/L，CK-MB 219 U/L。
1.2入院治疗
入院后立即给予输血补液抗休克、吸氧、碱化尿液、利尿、抗感染、纠正电解质紊乱和酸碱失衡等治疗，同时立即联系肾科行血液透析治疗，控制入水量，给予营养支持。伤后第2天起，患者24 h尿量达到300～500 ml；第5天，患者在全身麻醉下行“双下肢切痂术+异体皮覆盖术”；第6天起，患者24 h尿量达到500 800 ml；第20天起，患者24 h尿量达到1400～1500 ml；第22天，患者在全身麻醉下行“双下肢扩创术+自体皮移植术”，24 h尿量增至1600～2000 ml，血液透析调整为每周2次，定期监测肾功能及电解质；第25天起，患者24 h尿量增至2000～3500 ml；第29天起，因患者24 h尿量达4000～6000 ml，BUN 5.9 mmol/L，Cr 88μmol/L，Hb 90 g/L，故停止血液透析，仍密切监测电解质、加强抗感染和营养支持，包括胃肠道和静脉营养。
患者于伤后第52天在局部麻醉下行“创面扩创+自体皮移植术”，在此期间仍然注意营养支持和局部、全身抗感染治疗。伤后第62天，患者创面愈合，全身情况稳定，予以出院。
2 护理
2.1 心理护理
患者经历的是意外事故，烧伤带来的疼痛及被动体位，使其精神及肉体都遭受了极大的打击。患者人院时，对其进行SCL-90症状因子评分，结果显示恐惧和焦虑因子高于常模，行为依从性差，表现为失眠、食欲不振、沉默寡语。根据患者情况，护士首先从建立良好的护患关系入手，引导患者表达各种情绪，鼓励患者倾诉，每日用15～20 min为其讲解疾病恢复过程，使患者充分了解疾病的发展与诊治。
在与患者的沟通过程中，及时了解其情绪变化，提供针对性的心理护理，使患者能面对现实、积极配合治疗。恢复期，患者SCL-90症状因子评分中人际关系敏感高于常模，及时与患者家属进行沟通，取得了家属的积极配合，使患者在感情和精神上获得了有效的寄托和支持。沟通内容包括向家属讲解治疗方案、生活护理中的注意事项以及家庭社会支持的重要性，安排家属和朋友陪伴治疗等。
2.2烧伤一般护理
2.2.1环境护理
将患者安置在单人病房，采取保护性隔离措施，保持床单位清洁、干燥、平整，病室内空气新鲜，环境安静整洁，严格探视制度，防止交叉感染。早期，患者皮肤温度控制功能受损，且又在手术室清洗创面，加之体液丢失多，四肢末梢凉，出现畏寒、寒颤症状，故采取保暖措施，调节病房温度至28～32℃、湿度55%～60%，使用烧伤专用烤灯，并将复苏液体加温至34～35℃（血制品除外）。经上述措施，患者体温由入院时体温测不出逐渐上升，伤后3 d体温波动在36.o～37.3℃。
2.2.2创面护理
进行换药时严格执行无菌操作，保持创面清洁，及时更换潮湿的敷料，防止创面感染。进行各项治疗护理操作时动作轻柔，尽量减少对患者创面的机械刺激，同时准确评估患者的疼痛程度，及时给予干预。为了防止创面受压，给患者卧防压疮床垫，使用下肢垫抬高下肢和足跟，定时予以翻身。患者伤后第5天行“双下肢切痂术”，术后为了准确观察切痂创面的渗血情况，各班护士用黑色记号笔标记渗血范围，加强观察，及时汇报。治疗期间，该患者无压疮及创面感染等并发症的发生。
2.2.3输液护理
做好静脉留置导管的护理，防止逆行感染。根据医嘱严格执行补液计划，控制补液的种类和量，保证输液速度。准确记录24 h出入量，按量出为入原则进行补液，输液中严密观察有无输液过多，以防少尿期入液量过多引起急性肺水肿。该患者多尿期补液量逐渐减少，主要以胃肠道补充为主。
2.3急性肾衰竭的护理
2.3.1 病情观察
高浓度冰醋酸可引起全身中毒症状，导致内脏器官继发性损伤，因此需要严密监测患者的生命体征、意识状态、尿量、尿色等变化，特别是关注有无血压增高、呼吸频率增加以及呕吐、血性腹泻的发生。患者于伤后第8天呕吐2次，为咖啡色胃内容物，联系消化科会诊，考虑为应激性溃疡，给予止血药物及制酸剂，同时调整饮食的量、种类和进食的间隔时间，后期患者未再出现此症状。
2.3.2血液透析导管的护理
患者透析置管部位为右侧颈静脉，除密切观察穿刺点有无渗血、肿胀、红肿热痛及有无脓性分泌物溢出外，还要触摸穿刺点周围有无疼痛、硬结。指导患者尽量保持头颈部与躯干的同轴活动，不做大角度扭头、低头等动作，休息和睡眠时采取平卧位或健侧卧位，减少头部活动，避免压迫、弯折、牵拉、污染导管等，有效预防导管脱出等意外。同时每日更换穿刺点敷料，用聚维酮碘消毒穿刺部位，若敷料潮湿随时更换，保持穿刺点清洁、干燥，避免污染。
由于导管长期在静脉内留置，血液中的纤维蛋白逐渐沉积在导管周围，形成一层包裹在导管周围的袖套样纤维蛋白鞘，在血泵的抽吸作用下，被吸附于导管处，影响血液的引出。因此，每周用尿激酶1×104 U封管1次。本例患者留置导管28 d，未发生相关性感染。
2.4营养支持
正确的饮食能够减轻肾脏的负担，促进创面的愈合，因此必须提供科学的饮食护理。在该患者透析治疗期间，每日详细记录饮水量和体液排出量，保证足够蛋白质的摄人，以增加抵抗力，减少感染的机会并提高存活率。每日给予蛋白质约1.2 g/kg体质量，其中一半以上来自高生物价的蛋白质（如牛奶、鱼、肉、蛋等），每日的饮水量控制在24 h尿量加上500 ml（不超过1000 ml），避免体液过多而引发稀释性低钠血症或急性肺水肿。随着尿量增加达到多尿期时，饮水量放宽，以维持出入量平衡。
透析早期，患者口渴症状明显，给予温水漱口后将水吐掉或含冰块，有效缓解了口渴症状。恢复期，告诉患者忌食刺激性食品，少食含钾高的食物（如蘑菇、榨菜、土豆、香蕉等），进食低脂、低盐、高维生素、富含优质蛋白易消化的饮食，提高组织的修复能力，促进创面生长。
2.5 预防急性肺水肿
冰醋酸产生的刺激性气体可造成肺泡与肺毛细血管的损伤，肺泡与肺间质液体瘀滞，而易导致中毒性肺水肿的发生。肾上腺皮质激素有减轻肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞损伤、减少渗出、减轻过敏性炎症、缓解支气管痉挛、扩张血管等作用，是治疗化学性肺水肿的重要药物。该病例早期使用地塞米松达到了良好的效果，对减轻中毒症状、保持内环境稳定、提高机体的应激能力、减轻肺水肿起到了重要的作用。
患者入院时痰液黏稠，咳嗽无力，主诉胸闷，给予鼻导管持续吸氧，氧流量为2～3 L/min，每日进行超声雾化吸入3次，定时翻身拍背，鼓励患者咳痰。因为创面的存在，常因叩背的频率和深度掌握不好而导致排痰无效或加重患者创面的疼痛感，故使用振动排痰仪，频率20～30 Hz/min，15～20 min/次，4次/d，达到了良好的效果。患者在住院期间，无肺部相关并发症的发生。
2.6 烧伤康复指导
烧伤早期协助患者摆放正确的功能体位，预防畸形挛缩；后期应鼓励患者进行肢体活动及关节部位功能锻炼，以促进创面肿胀消退，防止肌肉萎缩。先从不痛的部位开始，活动度由小到大，活动范围逐渐扩展至疼痛部位。由协助坐起到床旁站立，循序渐进地锻炼腰背肌耐力，首次站立不超过1 min，1～3次/d，逐渐增加。对于愈合的创面给予预防性加压治疗，坚持“早、紧、久”的原则。
康复过程中注意对愈合创面的保护，避免撕裂、出血。由于恢复期瘢痕组织处于增生期，患者因皮肤牵拉造成疼痛，因此不愿主动开始功能锻炼。护士应耐心向其讲解相关知识，强调功能锻炼的重要性，制定个性化的活动计划，逐步引导，使患者能够主动并坚持进行功能锻炼。出院时，患者能够稳定行走，独立完成排便、穿衣、梳洗、进食等基本的日常活动。
3讨论
3.1早期切痂，减少毒素吸收
高浓度冰醋酸因其强烈的刺激和腐蚀作用，使患者常常合并有不同程度的组织损伤。这些损伤往往比局部创伤对生命威胁更大；而且损伤进展迅速，严重者可导致多器官功能衰竭。该例患者虽经认真清创，但受伤创面焦痂中的毒性物质仍不断向机体渗透，逐步引起创面加深，中毒加重。故我们对该例患者采取的是：尽早切除有可能引起吸收中毒的烧伤创面，最大程度减少毒素的吸收。
3.2尽早进行血液净化，有效恢复肾功能
发生急性肾功能衰竭者，应在中毒后8～16 h内进行血液净化。该例患者入院即给予血液透析治疗，因急性肾功能衰竭后短时间内血钾即可上升至危险水平，尽早血液透析不仅可以控制氮质血症，还有利于烧伤创面的修复。此外，血液透析对中小分子量的细菌毒素及血液中的化学毒物均有清除作用，从而减轻患者的中毒症状。
3.3 重视功能锻炼，早日回归社会
目前烧伤治疗的最终目的已从救治生命逐步发展为提高患者回归家庭及社会后的生活质量。该例患者在烧伤治疗期间的能量消耗加上长期卧床的肌肉萎缩，体力明显不支，即便是经过手术治疗和功能康复矫正了挛缩与畸形，仍显动力不足。因此，我们为患者制定了个性化的功能锻炼计划，及时给予干预，使患者的心理症状得到改善，体力与耐力得到增强，为其早日回归社会提供了保障。
4小结
综上所述，在该例高浓度冰醋酸烧伤合并急性肾功能衰竭患者的抢救护理中，科学的治疗方案、及时的血液透析、严密的病情观察、积极的心理疏导、有效的营养支持、全面的围术期护理是患者得以成功救治和顺利出院的有力保障。
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焦点事件
