一例大面积烧伤后严重肾功能不全病例分析
患者男，33岁，2011年6月30日因车祸致车厢内起火（有浓烟）被烧伤，急送当地医院，予静脉滴注头孢替安、补液抗休克治疗，具体输液量不详。为进一步治疗于伤后第2天转人笔者单位，途中观察尿量不多，呈酱油色，输液量不超过500 mL。患者声音嘶哑，意识清楚，无发热，诉口渴、创面疼痛。
体温36.5℃，呼吸频率22次/min，脉搏110次/min，血压130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。除腰腹部部分皮肤、外阴及少量头皮正常外，其余均为烧伤创面。创面大部分表皮脱落，基底为潮红、暗红色或红白相间，渗出较多，少部分创面呈苍白皮革状。
入院诊断：（1）火焰烧伤，总面积95%，其中深Ⅱ度90%、Ⅲ度5%TBSA。（2）中度吸人性损伤。（3）急性肾功能不全。
入院后予抗炎治疗，补液抗休克治疗，气管切开插管，创面暴露处理并外涂磺胺嘧啶银。因尿量偏少（15～20 mL/h），反复静脉推注呋塞米（每半小时1次，每次40 mg），尿量最多达到30 mL/h。
入院后血常规示白细胞计数13.39×109/L、中性粒细胞0.85、红细胞计数4.81×1012/L、Hb 154 g/L、血细胞比容0.41、血小板计数70×109/L，血生化检查示血钾6.3 mmol/L、血钠134 mmol/L、血氯105.1 mmol/L、肌酐340 ILLmol/L、尿素氮17.10 mmol/L、总蛋白29.7 g/L、白蛋白18 g/L、球蛋白12.1 g/L，尿常规示红细胞+++。
考虑急性肾功能不全加重，伴高钾血症，入院当天夜间开始采用EQUAsmart型连续性血液净化机（意大利Medica S.r.l公司）行床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT），模式为连续性静脉一静脉血液滤过（CVVH），单针双腔静脉导管置入一侧股静脉。每日透析1次，每次12 h（下同），抗凝采用40 g/L柠檬酸。4.8 g/h。
伤后第2个24 h共补液约8 000 mL，透析出水分2 000 mL，复查血钾4.6 mmol/L，此后未再出现高钾血症。在抗生素使用方面，入院时给予患者静脉滴注头孢替安2.0 g+奥硝唑0.5 g，2次/d；休克期度过后改为静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦3.0 g+克林霉素0.6 g，2次/d。
患者入院后肌酐、尿素氮水平逐渐升高，伤后第5天达最高值，分别为723 μmol/L、38.74 mmol/L，此后开始下降。伤后第5天血小板计数为54×109/L，考虑有出血的可能，停止CRRT。随即出现肺水肿.予利尿治疗效果不佳。伤后第6天凌晨肺水肿加重，气道不断涌出粉红色泡沫样痰，再次行CRRT，加快脱水速度，2 h后症状明显缓解。此后持续行CRRT，监测血小板计数水平，及时纠正出血症状。
伤后第7天起将CRRT改为每2天1次。伤后第14天出现阵发性呼吸困难，听诊可闻及双肺有干、湿性I罗音，胸部x线片示双肺感染。遂改行每日1次CRRT，加强脱水后症状有所减轻，同时行抗感染、营养支持治疗。此时抗生素先改为静脉滴注头孢吡肟2.0 g，3次/d；后改为静脉滴注美罗培南1.0 g，3次/d。肺部感染控制后改为静脉滴注哌拉西林/舒巴坦2.5 g，3次/d。
伤后第15天气管插管处咯出较多鲜血，部分创面出现活动性出血，检查结果为痂皮脱落后创面渗血，予肌内注射及静脉注射白眉蛇毒血凝酶各l u，出血停止，痰液转为白色。此后出现3次咯血、创面渗血情况，均经上述止血处理好转，血小板计数水平回升至正常值。伤后第30天拔除气管插管，CRRT改为每3天1次，患者24 h尿量为380 mL，检查示肌酐568 μmol/L、尿素氮25.80 mmol/L。伤后第38天尿量为1 200 mL，第39天停止CRRT，第41天尿量为l 470 mL，此后尿量维持在正常水平，全身大部分创面自行愈合，病情趋于平稳。
伤后第48天即停止CRRT后9 d，肌酐、尿素氮接近正常值，分别为133μmol/L、10.49 mmol/L；伤后第56天复查均正常，肌酐84μmoL/L、尿素氮5.26 mmol/L。伤后4个月，患者痊愈出院。
讨论
烧伤早期可引发肾功能损害。急性肾功能不全在严重烧伤中的发病率仅次于肺功能不全，一旦发展到少尿期，临床上因缺乏有效治疗手段，致使病死率居高不下。大面积烧伤后并发急性肾功能不全的主要病因有：烧伤休克所致的肾血流量降低、肌红蛋白和Hb对肾小管的直接损害、感染、肾毒性物质等。
本例患者入本院时心率稍快、血压基本正常，血常规示红细胞计数正常、血细胞比容正常、Hb不高，但尿液呈酱油色。因无明显的补液不足和血液浓缩，推测横纹肌溶解导致大量肌红蛋白人血可能是造成患者急性肾功能不全的重要原因。肾脏替代治疗是目前抢救急性。肾功能不全最有效的方法，可纠正严重电解质紊乱及水潴留所致的肺水肿，明显缓解大面积烧伤患者炎症应激状态，有效清除各种炎症介质。虽然尚无“最佳治疗时机”的标准，但急性肾功能不全以尽早开始治疗为宜。
本例患者在入院后第1个24 h内即伤后48 h内开始行CRRT，是救治成功的主要原因。随着血液净化技术的不断进步和在临床的应用，其治愈率不断提高。本单位采用CVVH，相对于间断透析法具有血流动力学稳定的优点，故可拓宽血液净化指征，减少治疗并发症，还可有效清除炎症因子，减轻它们导致的多脏器损害，从而改善预后。但也有回顾性研究认为，CRRT与间歇性肾脏替代治疗的疗效无显著差别。
比较明确的是，血液净化治疗可减轻内毒素对肺脏的损伤，通过大量清除肺间质水肿液，改善肺顺应性从而改善肺通气和换气功能。本例患者的肺部感染得到有效控制，也印证了上述观点。值得注意的是，大面积烧伤后血小板计数水平降低，出血为其常见并发症，血液净化治疗时需使用抗凝剂。
本例患者治疗中多次出现气道及创面出血，应对方法是应用柠檬酸抗凝，创面出血时立即行局部按压止血，气道出血时及时吸出，同时给予不影响凝血时间的止血药。由于血液净化治疗会加速机体内药物的清除，尤其是影响抗生素的疗效，笔者刻意选择每日透析前和透析后给药，且透析前抗生素用量增加1/3，在肺部感染加重期间于透析中段加用1次。经过1个月的肾脏替代治疗，患者终于脱离了无尿状态，肾功能逐渐恢复。
