一例大面积烧伤并发肝细胞性黄疸病例分析
患者男，41岁，因气泵意外爆炸导致全身87%TBSA烧伤伴轻度吸入性损伤，其中深Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度面积分别为6%、78%、3%TBSA，伤后5 h入院。
入院后立即给予容量复苏抗休克、头孢哌酮/舒巴坦抗感染、奥美拉唑预防应激性溃疡、复方氨基酸与能量合剂行免疫营养支持，同时行气管切开、左前臂与双小腿切开减张、创面清创换药（磺胺嘧啶银、银锌霜）等治疗。伤后第4天行四肢创面切痂+自体微粒皮、大张异体皮混合植皮术。
术后持续5 d应用美罗培南、利奈唑胺抗感染。手术当日检查示谷氨酰转肽酶（GGT）67.5 U/L，ALT、AST、碱性磷酸酶（ALP）均无异常；总胆红素37.4μmol/L，直接胆红素10.9 μmol/L，间接胆红素26.5μmol/L。术后异体皮成活率约40%。
首次术后第15天，非手术创面陆续溶痂，未成活的异体皮脱落，创面裸露，患者时有高热、大汗。检查示GGT 588.1 U/L、ALP 384 U/L、ALT以及AST均无异常，总胆红素24.9 μmol/L、直接胆红素14.6μmol/L、间接胆红素10.3 μmol/L，总蛋白45.9 g/L、白蛋白25.9 g/L及球蛋白20.0 g/L，钠离子129.2 mmol/L、氯离子89.7 mmol/L。
创面分泌物细菌培养结果为奇异变形杆菌，对亚胺培南/西司他丁、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦敏感。行静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦（3.0 g，每8小时1次）抗感染、静脉滴注谷胱甘肽（1.8 g/d，每天1次）+复合辅酶（200 U，每天2次，下同）保护肝脏功能、营养支持、纠正电解质紊乱、输注白蛋白及新鲜冰冻血浆、加强创面处理等治疗。
伤后第39天行右上肢、双下肢肉芽创面扩创+自体皮游离移植术，术后皮片成活率达90%。第2次术后第6天，患者出现全身皮肤及球结膜黄染。检查示ALT 159.9 U/L、AST 336.4 U/L、GGT 341.2 U/L、ALP 338 U/L，总蛋白53.2 g/L、白蛋白35.6 g/L、球蛋白17.6 g/L，总胆红素84.0μmol/L、直接胆红素60.5 μmol/L、间接胆红素23，5 p。mol/L，血常规示嗜酸性粒细胞无异常，尿胆原+、胆红素++，肝炎系列指标为阴性，腹部彩色多普勒超声证实肝、胆、脾、肾等均无异常。
诊断为肝细胞性黄疸。创面分泌物细菌培养结果为奇异变形杆菌，对亚胺培南/西司他丁、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦敏感。静脉导管细菌培养结果为金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感。
行静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦（3.0 g，每8小时1次）+利奈唑胺（600 mg，每12小时1次）抗感染，行静脉滴注复方甘草酸苷（120 mg，每天1次）+门冬氨酸鸟氨酸（5.0 g，每天1次）+丁二磺酸腺苷蛋氨酸（1.5 g，每天1次）+复合辅酶保肝等治疗，与此同时不断输入白蛋白、新鲜冰冻血浆等。
伤后第55天再次行左上肢、躯干肉芽创面扩创结合自体皮游离移植术，第3次术后1 d检查示ALT 76.0 U/L、AST188.7 U/L、GGT 55.3 U/L、ALP 100 U/L，总蛋白49.6 g/L、白蛋白33.0 g/L、球蛋白16.6 g/L，总胆红素228.9μmol/L、直接胆红素157.3 μmol/L、间接胆红素71.6 μmol/L，术后皮片成活率高达95%。但双小腿、双足、双大腿根部仍有约10%TBSA坏死组织逐渐溶解，患者饮食较之前好转，ALT、AST、GGT、ALP水平逐渐下降，白蛋白及血浆用量逐渐减少。此时胆红素仍呈上升趋势，总胆红素一度高达517.2μmol/L、直接胆红素282.1 μmol/L、间接胆红素235.1 μmol/L，创面分泌物细菌培养结果仍为奇异变形杆菌，对头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、左氧氟沙星敏感。
调整治疗药物：静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦（3.0 g，每12小时1次）+奥硝唑氯化钠（100 mL，每12小时1次）抗感染；保肝药物改为静脉滴注甘草酸二铵（150 mg，每天1次）+门冬氨酸鸟氨酸（7.5 g，每天1次）+多烯磷脂酰胆碱（15 mL，每天1次）+复合辅酶。同时加强创面处理。
伤后第83天行双下肢肉芽创面扩创+自体皮游离移植术，第4次术后1 d检查示ALT 69.0 U/L、AST 101.3 U/L，GGT 119.3 U/L、ALP 148 U/L，总蛋白49.4 g/L、白蛋白32.8 g/L、球蛋白16.6 g/L.总胆红素414.6 μmol/L、直接胆红素228.9 μmol/L、间接胆红素185.7 μmol/L。术后皮片成活率达95%，全身剩余创面约1%TBSA，黄疸略减轻，但ALT、AST、GGT、ALP及胆红素水平仍较高，下降缓慢，继续行保肝祛黄治疗。
伤后123 d转入专科医院治疗约20 d，出院时患者黄疸症状明显减轻，总胆红素64.7斗mol/L、直接胆红素38.7 pmml/L、间接胆红素26.0μmol/L，ALT 21.1 U/L、AST 40.4 U/L、GGT 198.5 U/L、ALP 272 U/L，总蛋白61.3 g/L、白蛋A 39.5 g/L、球蛋白21.8 g/L，白细胞计数11.2×109/L、中性粒细胞0.68、红细胞计数3.78×1012/L、Hb 117 g/L、红细胞比容0.35、血小板计数189×109/L。之后转回笔者单位康复科继续进行康复训练及后期整形治疗。
讨论
严重烧伤后多种因素可导致肝功能损害。烧伤早期肝功能不全的程度与烧伤严重程度、休克期血流动力学、氧动力状态是否稳定有关，后期则与感染或脓毒症严重程度有关。
此例患者治疗过程中，检测指标提示早期肝脏损伤并不明显，但随着创面溶痂逐渐加重。第1次四肢创面切痂+自异体皮混合植皮手术效果不佳，术后2周左右大部分异体皮脱落，由于患者经费不足，未能及时行手术覆盖烧伤创面，导致裸露创面较大，能量消耗较多；此外，未手术创面坏死组织陆续溶痂，毒素吸收较多，进而出现黄疸。总胆红素、直接胆红素、问接胆红素均升高，且直接胆红素占总胆红素的比例超过35%，尿中有胆红素和尿胆原，临床表现、腹部彩色多普勒超声示无溶血或胆汁淤积表现，可确定为肝细胞性黄疸。
患者发生黄疸之前曾应用头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、利奈唑胺等，应用时间均小于7 d，属于围手术期范畴；辅助用药为复合辅酶、奥美拉唑，营养支持用药为能量合剂、复方氨基酸、血浆、白蛋白，外用药物为磺胺嘧啶银、银锌霜，未见或少见有关这些药物引起药物性肝损伤的报道，且本例患者实验室检查未见嗜酸性粒细胞增多，可初步排除药物性肝损伤，考虑肝脏损伤由创面及静脉导管感染所致。
患者先后进行了4次植皮手术，根据细菌培养结果应用抗生素并进行保肝治疗，静脉输注新鲜冰冻血浆及白蛋白辅以营养支持和免疫调理等治疗。直到创面基本封闭后，胆红素才逐渐下降。若能按计划及早逐步切除烧伤创面焦痂组织和清除感染病灶，中断毒素和炎性细胞因子、炎症介质对肝细胞造成的损害，同时进行合理营养支持、有效保肝治疗并输注血浆和白蛋白，应能够达到促进肝细胞功能尽早恢复和创面愈合的预期目标。常见的保肝药物有以下几种：解毒类保肝药物，如谷胱甘肽；促肝细胞再生药物，如多烯磷脂酰胆碱；促进能量代谢药物，如门冬氨酸鸟氨酸；利胆类保肝药物，如腺苷蛋氨酸；降肝酶药物，如复方甘草酸苷和甘草酸二铵。
早期针对创面溶痂后毒素吸收多的现象，临床治疗以应用解毒类保肝药物为主，中期应用降肝酶、利胆、促能量代谢药物，后期应用降肝酶、促能量代谢、促肝细胞再生药物，同时兼顾患者的实际经济能力选择药物。肝功能不全时出现黄疸，而黄疸又加剧肝功能损害，两者互相影响形成恶性循环。胆红素血清浓度的高低及治疗后胆红素下降的程度与患者预后密切相关。有文献报道称，以人体新鲜冰冻血浆为透析液进行血液透析可有效降低血胆红素水平。
本例患者出现肝细胞性黄疸后，如能进行血液透析治疗，迅速降低血液中胆红素含量，减少其对肝功能的损害，同时尽早手术去除坏死组织封闭创面，其肝功能恢复时间可明显缩短。值得注意的是，针对此类患者应尽量避免使用对肝功能有损害的药物进行治疗。
