一例氯化钡熔浆烧伤致急性中毒诊疗分析
患者女，44岁，于2012年11月6日工作时不慎被约600 ℃氯化钡熔浆烧伤全身多处，患者感疼痛剧烈，大声呼救，经1：3鼻摄入部分氯化钡熔浆，未行特殊处理，伤后1 h入院。患者述入院途中感恶心并多次呕吐胃内容物，多次腹泻。
体格检查：体温36.3℃，心率113次/min，呼吸21次/min，血压183/109 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏血氧饱和度（SpO2）为0.94。头面颈部、前胸及右上肢创面总面积约13%TBSA，创面表皮破溃，附着较多异物。干纱布去除创面表面异物后，可见约8%TBSA创面基底红白相间，触痛迟钝；约5%TBSA创面基底苍白，触痛消失。口周及舌体肿胀，咽部红肿，声音嘶哑。双眼睑高度肿胀，难以观察双眼球情况，颈软无抵抗。入院诊断：（1）热液烧伤，总面积为13%TBSA.深Ⅱ～Ⅲ度。（2）急性氯化钡中毒。（3）中度吸入性损伤。
去除体表残留毒物后，以大量温水冲淋30 min，用浸润250 g/L硫酸镁纱布湿敷创面半小时后，敷贴昆脂愈肤贴（含抗菌肽等活性生物多肽因子，青岛和奕医疗科技有限公司），上覆纳米银烧伤贴（湖南安信医用高分子材料有限公司），用无菌棉垫包扎，每2天换药1次。考虑氯化钡可能经过口腔进入消化道，用2 000 mL温水洗胃后胃管注入250 g/L硫酸镁80 mL与100 g/L氯化钾30 mL。放置深静脉导管，开放静脉通路，将30 mL浓度为100 g/L氯化钾加入1 000 mL生理盐水中快速静脉滴注。
入院后1 h，急查血液生物化学指标示血钾1.11 mmol/L，心电图示宽QRS波心动过速。立刻以10 mL/h速度用微量注射泵泵入100 g/L氯化钾，观察血电解质变化及患者生命体征变化，记录每小时尿量。入院后2 h患者呼吸困难，呼吸40次/rain，SpO2 0.80，心率160次/min，血压229/141 mmHg。血气分析：pH值为7.17，PaCO2 42 mmHg，PaO2 63 mmHg，碳酸氢根离子15.3 mmol/L，剩余碱-12.8 mmol/L，SaO2 0.84。血钾1.31 mmol/L，血清肌钙蛋白T及肌钙蛋白I为阳性。
施救方案如下：（1）紧急气管插管后呼吸机辅助呼吸，模式为同步间歇指令通气+压力支持通气，频率15次/min，呼气末正压5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧气体积分数60%。（2）静脉推注128 g/L硫代硫酸钠10 mL，每6小时1次，从第2次开始剂量改为5 mL。（3）静脉推注呋塞米10 mg，每12小时1次。（4）以10 mL/h速度泵入100 g/L氯化钾50 mL+250 g/L硫酸镁10 mL。（5）胃管注入100 g/L氯化钾50 mL。约10 min后，患者呼吸困难明显缓解，无明显呼吸机抵抗或不适，心率97次/min，血压145/88 mmHg。入院后3 h血气分析：pH值为7.28，PaCO2 39 mmHg，PaO2 61 mmHg，碳酸氢根离子18.3 mmol/L，剩余碱-7.9 mmol/L，SaO2 0.94，血钾2.05 mmol/L。
入院后6 h血气分析结果提示患者病情明显改善，将氧气体积分数调整为40%。入院后8 h患者病情渐平稳。血钾4.06 mmol/L，血压115/80 mmHg，心率86次/min，心电图正常。入院后42 h停用呼吸机，入院后66 h拔除气管插管。入院后3 d患者面部肿胀改善，双眼可睁开，见双眼角膜轻度烧伤。入院后5 d血清肌钙蛋白T及肌钙蛋白I均转为阴性。抢救期间及入院后5 d内静脉共补入氯化钾33 g，胃管注入氯化钾25 g，共补入硫代硫酸钠8.96 g。
入院后16 d，右上肢创面愈合，残余创面位于面颈部及躯干中上部，行清创削痂术，削痂时保留部分间生态组织，用Medifoam灭菌吸水敷料（韩国Biopol有限公司）覆盖创面。入院后21 d行清创植皮术，取右大腿中厚皮片修复面颈部及躯干中上部残余创面。入院后33 d患者治愈出院。伤后5个月随访，创面瘢痕愈合，部分挛缩。
讨论
氯化钡属于剧毒类化合物，是一种肌肉毒剂，对各种肌肉组织均有强烈而持久的刺激和兴奋作用，可导致麻痹性瘫痪，逐渐发展为完全性瘫痪，若呼吸肌麻痹则可危及生命。急性氯化钡中毒多因误食所致，经烧伤创面吸收同时经口鼻摄人中毒者较为少见。0.2～0.5 g氯化钡即可使人中毒，0.8～1.0 g则可致死。
钡离子的作用特点如下：（1）大量钡离子吸收入血后，可兴奋心肌，使心跳加快，血压升高，继而抑制心肌的兴奋传导，产生传导阻滞、心律失常及心室停搏；兴奋血管平滑肌，使血管收缩压升高，晚期由于血管麻痹，血压降低，可引起休克；兴奋骨骼肌使肌肉痉挛，最后导致麻痹性瘫痪。（2）钡离子能改变细胞膜上特殊的钾通道，使钾离子不易渗透到细胞外，而钠·钾泵的作用继续存在，钾离子大量进入并滞留于细胞内，导致细胞内钾离子浓度急剧上升。血清钾离子浓度降低的程度与氯化钡中毒剂量和时间呈正相关。钾离子是心肌细胞内的主要阳离子，是影响心肌电生理最重要的离子。低钾抑制细胞膜上的多种钾通道使钾外流减少，相继引起其他跨膜离子流（如钙电流等）发生改变，使心室肌细胞的电生理特性异常，室性心律失常的可诱发性显著增加。（3）低钾和钡离子对心肌的直接毒性作用导致心功能异常，表现为心率增快或减慢伴心律失常如心房颤动、心室颤动、心室扑动等。
本例患者全身多处被氯化钡熔浆烧伤，以头面颈部为重。患者口周明显肿胀，口内舌体肿胀，考虑为爆炸时氯化钡熔浆冲击所致。患者受伤时大声呼救，故氯化钡经烧伤创面、消化道及呼吸道进入人体，中毒量大。通过成功救治该患者，笔者体会如下：（1）迅速去除体表残留毒物，大量温水冲淋后以250 g/L硫酸镁湿敷，可避免钡盐再经创面吸收加重中毒。（2）考虑患者呼救时氯化钡经口腔进入消化道，以大量温水洗胃后注入硫酸镁使残留的钡盐形成硫酸钡沉淀，同时口服5～20 g硫酸镁强化导泻作用，加速钡的排出。硫酸镁因含镁离子有抑制呼吸的作用，使用时应注意监测血液中镁离子浓度，谨防镁中毒。硫酸钠的安全性较硫酸镁高，但因笔者单位无备用药品，鉴于抢救的紧迫性故用硫酸镁替代。（3）尽早应用解毒药物硫代硫酸钠。硫酸盐能降低血中钡离子浓度，抑制钡的毒性作用，可采用静脉推注100～200 g/L硫代硫酸钠20～40 mL或滴注10～50 g/L硫酸钠200～500 mL。本例患者共静脉推注128 g/L硫代硫酸钠70 mL。（4）对症支持治疗，积极抗休克。呼吸麻痹时，立即气管插管行呼吸机辅助呼吸。本例患者心律失常是严重低血钾及吸收入血钡离子对心肌细胞双重影响的结果，治疗时应特别注意监测血钾变化，多途径、及时、足量补充钾盐，同时利用硫酸盐清除血液中的钡离子。（5）对于氯化钡熔浆烧伤，应考虑到大量氯化钡吸收导致中毒的可能，提前做好抢救预案，以便有计划地系统实施，可提高救治成功率。
