一例老年特大面积烧伤救治病例分析
患者男，65岁，因煤气火焰烧伤全身多处1 h入院。入院时意识清楚，心率92次/min，呼吸18次/min，鼻毛烧焦，口咽部充血发红，创面分布于面颈部、前后躯干、四肢等处，其中双下肢创面呈焦痂状、部分有树枝状栓塞血管。入院诊断：（1）烧伤总面积91%，其中浅Ⅱ度12%TBSA、深Ⅱ度18%TBSA、Ⅲ度61%TBSA。（2）中度吸入性损伤。根据参考文献计算，该患者Baux指数为156，改良Baux指数为173，简明烧伤严重度指数（ABSI）评分为17分。
入院后立即给予吸氧、右侧股静脉留置双腔管补液、留置尿管、预防感染（静脉滴注利奈唑胺600 mg、亚胺培南/西司他丁1 g，每12小时1次，连用10 d）、预防应激性溃疡、哌替啶止痛及脏器功能保护（静脉滴注乌司他丁30万U，每8小时1次；盐酸氨溴索300 mg，每12小时1次，连用10 d）等处理；双上肢创面纳米银敷料包扎，双下肢Ⅲ度创面环形切开减压并外涂磺胺嘧啶银粉暴露，面颈部、躯干外涂碘伏暴露，嘱患者卧悬浮床。
伤后5 h行预防性气管切开。于伤后6 h给予瑞代肠内营养乳剂（主要成分为蛋白质、脂肪、碳水化合物）适量鼻饲饮食，伤后第1、2个24 h分别鼻饲300、500 mL。患者休克期度过比较顺利。伤后4 d，患者出现狂躁精神症状，胡言乱语，大声喊叫，甚至从床上爬起。排除脓毒症和药物等因素引发后，经本院精神科医师会诊考虑系创伤后应激精神障碍的急性型。
在严密观察呼吸循环良好的状况下，采用微泵持续静脉推注丙泊酚，剂量从80 mg/h逐渐增加到200 mg/h，患者安静后以60 mg/h维持，使用丙泊酚28 h后患者精神症状消失，停用丙泊酚。伤后5 d患者出现氧合指数波动（200～300 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、呼吸大于28次/min等急性肺损伤症状，予呼吸机辅助呼吸，采用同步间歇指令通气+压力支持模式，呼气末正压设定为5～6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。
伤后6 d，行双上肢削痂Meek皮片（自体头皮）移植术（皮片扩展比1：6）。之后双下肢继续外涂磺胺嘧啶银粉暴露干燥保痂。伤后8 d，胸部x线片检查提示两侧肺部感染，连续5次经气管切开插管吸痰行微生物培养，结果为白色念珠菌，对氟康唑及伏立康唑耐药。
结合笔者单位的细菌耐药情况，考虑患者为二重感染。逐步停用利奈唑胺和亚胺培南/西司他丁，给予米卡芬净150 mg静脉滴注，1次/d，共用8 d。复查胸部x线片示肺部感染消失，痰液细菌培养阴性。伤后20 d，双上肢创面基本愈合，躯干及双下肢暴露干燥、焦痂尚未溶解，遂行双下肢Ⅲ度焦痂切除+Meek皮片（自体头皮）移植术（皮片扩展比1：9），植皮面积近40%TBSA。术后16 d双下肢创面愈合。
伤后39 d，行躯干残余创面邮票皮补植术。伤后50 d创面基本愈合，伤后55 d患者痊愈出院。
讨论
该例患者年龄65岁，按照《黎鳌烧伤学》划分属老年人范畴。老年人各脏器功能减退，严重烧伤后表现出高休克、高感染、高死亡的“三高”特点。有报道，ABSI≥12分的患者存活率小于或等于5%，改良Baux指数大于165的患者病死率大于98%。本例患者改良Baux指数、ABSI评分均较高，救治难度极大。
本例患者得以成功救治，以下几项措施不可或缺：
（1）重视早期脏器功能保护与营养支持治疗。在烧伤休克期即给予大剂量乌司他丁与盐酸氨溴索联合治疗，联用10 d，该方法对严重烧伤伴吸入性损伤患者的肺功能具有一定保护作用。伤后即给予肠内营养，做到零禁食，对防止肠源性感染起到一定作用。
（2）患者伤后早期出现精神障碍，住院期间多次血液及静脉导管微生物培养持续阴性，可排除脓毒症诱发，会诊结果为创伤后应激精神障碍的急性型，应用丙泊酚治疗后起到了较好的效果。
（3）早期嘱患者卧悬浮床，对Ⅲ度创面的保痂起到了关键作用，干燥的创面有利于防止细菌生长和毒素吸收，使医师对深度创面分批分次手术掌握了主动权。伤后3周内，在未发生感染和溶痂前行切痂植皮，获得了较好的疗效。
（4）Meek移植皮片的方法使皮片成活率大为提高，能够及时修复创面避免引起各种并发症。本例患者虽救治成功，但提示在严重老年烧伤患者早期救治中，应重视预防创伤后应激精神障碍，慎重掌握抗生素的强度和疗程，避免出现肺部二重感染。
