围术期心电图T波电交替病例分析
例1，女，48岁，162cm，45kg，因“体检发现胰头部占位2d”入院。患者平素偶有胸闷；焦虑症病史20余年，口服帕罗西汀片40mg，每日1次；否认糖尿病、高血压病史。体格检查无特殊。术前ECG示窦性心律，HR77次/分，PR间期144ms，QT间期473ms，QTc间期521ms，QT间期延长。肝肾功能及三大常规未发现明显异常。初步诊断：胰头部占位，焦虑症。拟择期在全麻下行“胰十二指肠切除术”。
患者入室后常规监测ECG、SpO2和IBP，开放上肢静脉通路、左侧桡动脉穿刺测压，IBP130/52mmHg，HR92次/分。动脉血气分析：K+3.4mmol/L，BE5.6mmol/L。麻醉诱导在面罩去氮给氧后使用咪唑安定2.5mg、丙泊酚80mg、芬太尼0.15mg、顺式阿曲库铵10mg、地塞米松10mg，经口气管插管、机械通气（VT350ml，RR10～12次/分，I∶E1∶1.5，FiO260%）。
麻醉诱导期间患者出现3～5次室性早搏，予利多卡因60mg后消失。手术开始前8min及开始后3h各追加芬太尼0.15mg。术中使用静－吸复合麻醉，丙泊酚4～6mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.08～0.12μg·kg－1·min－1、右美托咪定0.25μg·kg－1·h－1持续泵注，吸入0.5%～1.0%七氟醚，肌松以阿曲库铵8μg·kg－1·min－1泵注维持。术中生命体征：PETCO230～35mmHg，IBP140～100/85～60mmHg，HR65～95次/分，体温36～36.5℃。
手术历时4h20min，失血约300ml，尿量850ml，术中输入晶体液1600ml、胶体液500ml。手术结束前10min予地佐辛5mg、氟比洛酚酯50mg镇痛。手术结束前血气示K+仍为3.4mmol/L，余指标在正常范围。术毕患者入麻醉恢复室，生命体征正常，未行肌松拮抗，约40min顺利拔除气管导管。
拔管后数分钟，患者ECG出现异常波形，表现为T波直立与倒置交替（图1A），在更换其它监护导联排除干扰后，确认为T波电交替，是危险心律失常的前奏。立即给予短效β受体阻断药艾司洛尔10mg并密切观察，间断追加至总量90mg，正负交替的T波逐渐趋于平坦，最后呈低振幅直立，电交替现象消失（图1B），前后历时约25min。
随即补充氯化钾1g纠正低钾血症，并使用美托洛尔2.5mg维持效果，30min后追加2.5mg。在此期间患者HR由90次/分降至80次/分，IBP、SpO2变化不大。术后第1天ECG：QT间期446ms，QTc间期518ms。患者术后第3天发生一过性房颤，术后14d康复出院。
例2，女，65岁，因“晕厥后左下肢发凉无力12h”急诊入院。患者病史不详，体重估计65kg。入院后反复意识消失，ECG示室速发作，多次予电复律，使用胺碘酮抗心律失常。冠脉造影提示狭窄不明显，排除心梗，同时发现左心室附壁血栓。下肢动脉超声示左下肢动脉血栓。初步诊断：下肢动脉血栓形成，心律失常，室性心动过速，电复律术后。拟急诊行“左下肢动脉切开取栓术”。
入室后患者意识清醒，气管插管状态，四肢厥冷，立即监测生命体征，右侧桡动脉穿刺测压。动脉血气分析：K+3.3mmol/L，Lac2.8mmol/L，轻度过度通气。患者ECG疑似为T波电交替（图2A）。麻醉开始前，患者发生室性心动过速，予利多卡因60mg，约2～3次室速发作后出现疑似尖端扭转性室速（图2B）并随即自行缓解。上述发作期间IBP由127/48mmHg左右降至80/41mmHg左右，转窦律后自行回升。
考虑到患者情况紧急，立即试探性予艾司洛尔10mg，密切关注生命体征，于1min、2min后分别追加艾司洛尔10mg、20mg，T波异常现象明显好转。予美托洛尔至总量3mg以维持效果，补充氯化钾1g。患者入室后约35min，T波电交替现象明显减轻，但未完全消失（图2C）。其后麻醉手术过程顺利，未再发生室性心动过速。
术后患者入ICU，ECG示窦性心律，HR58次/分，QTc间期828ms。患者术后第5天发生一过性房颤，未再发生室性心动过速。术后36d患者因感染性休克、心跳呼吸骤停死亡。
讨论
上述病例有两点值得关注，一是T波电交替现象，二是QT间期延长及其麻醉相关注意事项。T波电交替（T wave alternans，TWA）指来自同一起搏点的心电图，T波形态、振幅或极性呈逐搏交替变化，不伴QRS波改变，提示复极不稳定，可用于预测恶性心律失常及猝死。
TWA尚无公认的诊断标准，通常认为运动负荷试验心率小于110bpm时T波交替振幅超过1.9μV持续1min以上为阳性。该现象与钙、钾及慢钠通道功能改变，导致复极离散度和快速型心律失常易感性增加有关。心率加快、交感神经张力增加、心肌缺血、心力衰竭及电解质紊乱（低钾、低钙、低镁）等因素可诱导TWA。T波电交替是长QT间期综合征的特征之一，静息状态可短暂出现，多见于应激后，易进展为尖端扭转性室速，需立即处理。
围术期使用β受体阻滞剂可降低交感神经张力、缓解TWA，从而减少恶性室性心律失常和心源性猝死的发生。如有电解质紊乱应纠正。对TWA患者应准备除颤仪，如出现恶性心律失常则立即复律或除颤。术后应密切监护、复查ECG、避免诱发因素，并做好抢救准备。对心肌缺血、心衰患者，术后应重视心脏病治疗。
本次报道的二例患者，在使用短效β受体阻滞剂艾司洛尔及补钾后，患者1电交替消失，患者2则明显缓解，后均未出现室性心律失常。T波电交替和QT间期延长有关。QT间期指从QRS波起点至T波终点的时间，为心室从除极至复极结束的总时间。HR60～100次/分时，QT间期正常范围是320～440ms。多种抗心律失常药可引起QT间期延长，如奎尼丁、胺碘酮、洋地黄类等。
此外延长QT间期的药物还有七氟醚、琥珀酰胆碱、三环和四环抗抑郁药、帕罗西汀等。β受体阻滞剂艾司洛尔、美托洛尔均能缩短QT间期。患者1长期使用帕罗西汀，术中使用七氟醚，二者均延长QT间期。例2发病原因不详，在急诊抢救阶段曾多次使用胺碘酮抗心律失常，不排除因此加重了原有的QT间期延长。入室后高度怀疑TWA，因反复室速、疑似尖端扭转性室速，使用β受体阻断药处理后心电图明显改善，反证了TWA现象，术后证实QT间期极度延长。
临床上QT间期延长的手术患者并不鲜见，考虑到其与T波电交替的关系和潜在的风险，麻醉时应考虑如何避免进一步延长QT间期。除前文提及的药物外，常用的止吐药，如5-HT3受体阻断药、氟哌利多、甲氧氯普胺、氯丙嗪等均会延长QT间期，对此类患者应权衡利弊，谨慎使用。对QT间期延长的患者，可考虑在麻醉诱导前使用地塞米松，以咪达唑仑、丙泊酚诱导，避免使用可能增加术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的静脉麻醉药，如依托咪酯、氯胺酮等。
七氟醚延长QT间期，且增加PONV的风险，应尽量避免。考虑使用神经阻滞、椎管内麻醉及术后多模式镇痛，以减少或避免使用阿片类药物；术中适当增加输液，以减少PONV的机会。如患者发生PONV，可考虑丙泊酚20mg治疗，但需要关注对呼吸、循环的影响。神经激肽1受体阻断药不影响QT间期，可防治PONV，可惜国内尚未广泛应用。
有些问题值得思考：为什么诸多具有止吐作用的药物会引起QT间期延长，QT间期延长的患者PONV发生率是多少?其它延长QT间期的药物有止吐作用吗?巧合的是，这两例患者术后未使用止吐药，也未发生PONV。QT间期延长患者可能发生T波电交替，这是危险心律失常的信号，β受体阻滞剂有效，同时还应纠正电解质紊乱，并准备除颤仪。对于QT间期延长的患者，围术期管理要从药物选择、输液等方面注意预防PONV，因其一旦发生，可能的治疗选项有限。
来源：孙嘉诚,魏国华,陈静,刘世江,丁正年.围术期心电图T波电交替二例[J].临床麻醉学杂志,2021,37(03):335-336.
