异位嗜铬细胞瘤围术期发生急性左心衰竭病例分析
患者，女，39岁，156cm，51kg，ASAⅡ级，因“上腹痛7d，加重4d”入院，行腹部超声提示胰腺后方腹主动脉旁囊实性混合性病灶，入院检查H135-儿茶酚胺及其代谢物：血浆肾上腺素0.63nmol/L，血浆去甲肾上腺素13.30nmol/L，H134-儿茶酚胺及其代谢物检测（24h尿）尿香草扁桃酸（VMA）120.1μmol/24h，尿肾上腺素14.2μg/24h，尿去甲肾上腺素142.5μg/24h。
患者血常规、肝肾功能和ECG均在正常范围内，无头痛、心悸、多汗“三联征”和高血压、高代谢、高血糖“三高征”，外科医师考虑可能为胰腺来源无功能肿瘤，故术前未给予α受体阻断药和补液预处理。择期拟行“腹腔镜下腹膜后肿物切除术+肠粘连松解术”。患者于08：36入室，常规监测BP、HR、ECG及SpO2，BP120/78mmHg，HR94次/分，RR18次/分，左上肢建立静脉通路，局麻下左桡动脉穿刺置管，持续监测BP，间断监测血气。
09：00麻醉诱导，静注托烷司琼2mg、盐酸戊乙奎醚0.5mg、丙泊酚100mg、舒芬太尼30μg、顺式阿曲库铵14mg，5min后经口气管内插管，导管内径6.5mm，深度21cm。麻醉维持辅以右美托咪定0.5μg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.25～0.30μg·kg－1·min－1静脉持续泵注，单次追加顺式阿曲库铵，吸入1.5%七氟醚。机械通气：VT400ml、RR12次/分、I∶E1∶2、气道压15～18cmH2O。经超声引导下右颈内静脉穿刺置管作为除外周静脉以外的一个输液通道，但未监测CVP。
手术开始20min后，术中探查分离肿瘤时见BP急剧上升，最高达210～230/110～130mmHg，HR130～150次/分，持续泵注200μg/ml酚妥拉明20ml/h，间断追加艾司洛尔。肿瘤回流静脉结扎及摘除后BP骤降，最低达50～71/23～32mmHg，HR70～80次/分，快速逾量输液，停用降压降心率药物，开始泵注去甲肾上腺素40μg/ml（从5ml/h升至15ml/h），维持MAP60～65mmHg，HR90次/分左右。手术时间186min，失血量300ml，尿量700ml，共输注平衡盐液2500ml，血浆代用品1000ml，葡萄糖液500ml。手术结束前半小时发生持续性低血压，40μg/ml去甲肾上腺素10ml/h泵注下能维持MAP60mmHg，此时已输入液体3500ml，而尿量并未见增多。术中行3次血气分析，结果无明显异常。
麻醉苏醒期间，患者自主呼吸恢复，VT300ml，RR25次/分，SpO2降至86%，意识恢复差。送至PACU，听诊双肺呈湿罗音，呼吸急促，咳绛红色泡沫痰，持续性低血压，血气提示PaO261.8mmHg，考虑为急性左心衰竭（acuteleftheartfailure，ALHF），立即给予呋塞米30mg，去乙酰毛花苷注射液0.4mg，泵注硝酸甘油，后转至ICU，排出尿量1000ml，SpO2恢复至100%，循环和呼吸逐渐稳定，意识恢复清楚。术后5h高敏心肌肌钙蛋白I和NT-proBNP增高，结合症状支持ALHF诊断。术后1周内每日查高敏心肌肌钙蛋白I和NT-proBNP，整体呈下降趋势（表1）。
术后3d后尿去甲肾上腺素和尿肾上腺素均恢复正常。术后病理检查结果：（腹膜后肿物）嗜铬细胞瘤（图1）。
讨论
异位嗜铬细胞瘤所具有的神经内分泌功能使得患者常表现为头痛、头晕、心悸、大汗等一系列高血压相关的症状，但也有一部分患者为隐匿症状型。隐匿性嗜铬细胞瘤约占嗜铬细胞瘤的20%，漏诊的异位嗜铬细胞瘤未进行术前准备，在麻醉中由于儿茶酚胺的大量释放，可能诱发致命的复杂的心血管系统及其他并发症。对于术前未诊断的嗜铬细胞瘤，首先应该关注的是如何预防此类事件发生，对于任何肾上腺位置的肿物、有可疑临床表现和症状或既往有嗜铬细胞瘤手术史的患者，除非是急诊，其余情况均应术前充分评估是否为嗜铬细胞瘤，并行预防性术前准备。
术前运用α受体阻断药1～2周和扩容，严格控制高血压，纠正心律失常，改善潜在的心肌病变，其充分的术前准备是保证麻醉、术中及术后BP平稳控制、减少心血管并发症及降低病死率的关键。其次，术中根据手术相关因素调控血流动力学和在监测血流动力学的同时进行补液是麻醉管理要点。
本例未进行术前准备，患者发生ALHF，考虑的主要原因有：（1）未进行术前准备造成的容量欠缺，肿瘤切除后的低血压只能通过逾量输液和升压药改善。（2）酚妥拉明为α受体阻断药，使周围血管扩张，但使体循环的血管较肺循环血管更易扩张，从而使肺循环内的血液向体循环转移。酚妥拉明药效作用时间较短（30～60min），当作用逐渐消失时，又可使体循环的血液流向肺循环，导致容量负荷过重诱发ALHF。（3）未行有效容量监测手段指导逾量输液。
该病例的体会：（1）对于血和尿儿茶酚胺含量增高的无症状患者，也应该行术前准备。（2）在肿瘤切除后，应持续监测CVP和每搏变异度（SVV）指导补液，SVV比CVP有更高的敏感性与特异性。（3）eFAST技术作为一种快速、准确、无创、可重复的辅助监测手段，经胸骨旁长短轴心尖部四腔心切面可以判断心脏形态和运动是否正常，以及心脏是否处于“空”状态以指导补液。
总之，此病例的意义在于强调持续循环监测对隐匿性嗜铬细胞瘤的麻醉循环管理中逾量输液的重要意义，从而预防并发症的发生。
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