一例患者黄疸，腹痛，消化道出血诊断分析
病例资料：
患者，女性，84岁，表现为腹痛和黑便，来院就诊。该例患者近期因憩室狭窄接受开放式低位前方切除术和环路回肠造口术。
身体检查发现黄疸和右上腹压痛，但是没有慢性肝病的迹象。
实验室结果：血红蛋白 55g/L（正常范围，120-150），肝酶升高（γ-谷氨酰转移酶 1886IU/L[正常范围，6-42]；碱性磷酸酶 1046IU/L[正常范围，30-110]），以及高胆红素血症（148μmol/L[正常范围，＜22]）。
上消化道内镜检查在十二直肠降部发现血液，但是没有找到出血来源。
腹部超声检查如图A所示，腹部计算机断层扫描（CT）如图B和C所示。
结合黄疸，隐匿性消化道出血">上消化道出血和腹痛三联征，最可能的出血部位是哪里？诊断是什么？
答案公布
诊断结果：胆囊Dieulafoy病变
黄疸，与相关的上腹部疼痛，以及隐匿性上消化道出血的临床三种特征被称为Quincke三联征[1]。总之，这3种临床特征表明出血来源可能是胆道（胆道出血）。胆道出血的最常见原因是医源性（即，后部肝脏活组织检查，肝胆手术，内镜下逆行胰胆管造影）。在该病例中，超声下提示胆囊内可见凝血，提示该器官可能是出血部位。
静脉造影CT增强有助于确定出血的确切部位，同时定性胆道出血的来源，包括假性动脉瘤和其他血管畸形，例如血管发育不良，动静脉畸形，动脉瘤，和肝肿瘤[1]。
CT下（图B、C）可见胆囊地内侧壁有一动脉强化病灶。这是Dieulafoy病变，是消化道出血，黄疸，和腹痛的原因。胆囊Dieulafoy病变胆道出血的极为罕见原因[2]。该例患者的胆囊病理检查发现在黏膜表面上大动脉有一厚的，光滑肌壁，这与Dieulafoy病变一致（图D）。虽然Dieulafoy病变最常发生在胃，占了急性消化道出血的1%-2%，它们也可能出现在上消化道的其他区域，包括十二指肠，空肠，和胆囊[3]。
在这里，我们描述了一例起源于胆囊Dieulafoy病变的非医源性胆道出血罕见病例。不明原因消化道出血的病例应该记住临床表现，这对有助于指导相应的调查和管理。在这则病例中，紧急胃镜没有产生出血的明显来源，进一步的静脉造影CT确定了出血的可能来源。该例患者要求进行腹腔镜胆囊切除术，证实了胆囊中凝块的存在，相应确诊了Dieulafoy病变。胆囊切除术后患者的黄疸和右上腹痛彻底解决。
参考文献：
[1]Chin MW, Enns R.Hemobilia. Curr Gastroenterol Rep 2010;12:121–129.
[2]Moszkowicz D, Houdart R. Dieulafoy’s lesion of the gallbladder. Surg Radiol Anat 2014;36:307–308.
