一例患者尿色加深2月，腹痛1月诊断分析
病例资料
患者男性，56岁，因“尿色加深2个月，间断上腹痛1个月”入院。
入院前2个月发现尿色加深、大便颜色发白。1个月前出现夜间剑突下胀痛，20d前疼痛加重，改变体位不能缓解，不伴肩背部放射痛，服用止痛药（具体不详）后好转。伴有皮肤黏膜轻度黄染；无恶心呕吐、无发热。
查体：一般情况好，血压135/80mmHg，颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟均未触及肿大淋巴结。全身皮肤、巩膜轻度黄染。腹部平坦，全腹无压痛，无反跳痛。
生化指标：ALT 1050U/L，AST 555U/L，ALP 298.5U/L，TBil 56.4μmol/L，DBil 39μmol/L，间接胆红素（IBil）17.4μmol/L。
肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.82ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.86ng/ml，糖类抗原19-969.10 U/ml，糖类抗原72-41.09U/L。
上腹部磁共振成像（MRI）示：肝内胆管轻度扩张，左右肝管汇合处，肝总管及胆总管管壁增厚，胆总管胰头段为著，增强扫描显示管壁强化，胰头段胆管管壁增厚呈结节样影，并可见明显强化，范围约2.0cm×0.9cm；肝门处及胰头周围可见多发肿大淋巴结（图1）。
患者各项检查提示胆管占位，高度怀疑胆管癌，完善术前准备后行手术治疗。
术中发现胆总管、肝总管壁厚、僵硬，直径约2cm，上方至左、右肝管分叉处，下方至胰头及钩突部皆可触及质硬肿块；胆管周围粘连较重，淋巴管丰富。取胆管壁壁厚、僵硬最明显处切取组织（不同部位取2处，标本包含管壁全层）送术中冰冻。
病理报告：（胆总管末端）胆管壁纤维化，大量淋巴细胞及浆细胞浸润（图2）。
请大家根据以上信息讨论：1.该患者的诊断是什么？2.您会如何安排治疗？
答案公布
考虑IgG4相关性硬化性胆管炎（IgG4-related sclerosing cholangitis，IgG4-SC）。
免疫组化染色结果：CD20（＋＋），CD3（＋＋），CD38（＋＋），CD138（灶＋），Kappa（＋），Lambda（＋），IgG（＋＋），IgG4（＋＋），IgG4/IgG>10%。
遂放弃手术，给予激素治疗。静滴甲泼尼龙，40mg/d，1周后症状减轻，复查ALT 26U/L、AST 21U/L、总蛋白65.7g/L、白蛋白39.8g/L、TBil 17.0μmol/L、DBil 6.9μmol/L。治疗2周出院，出院医嘱给予口服甲泼尼龙32mg，1次/d，激素每4周减4mg，直至5mg，1次/d。随访24周，未见异常，症状无再发。
讨论
IgG4-SC是一类以胆管硬化性炎症为特点的疾病，其特征为血清IgG4水平升高，组织学表现为胆管周围淋巴细胞、浆细胞浸润，胆管周围纤维化。IgG4-SC的发病机制尚不清楚，可能与辅助性T淋巴细胞（Th）2型免疫反应或调节性T淋巴细胞被激活有关。目前还未肯定是否为自身免疫性疾病。IgG4-SC常伴有自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）。在50%～90%的AIP患者中可见胆管受累，表现为阻塞性黄疽或发热。有报道示AIP患者发展为慢性胰腺炎后引起了硬化性胆管炎，但也有报道发现IgG4相关的硬化性病变发生在胆管而未见明显胰腺病变。本病例入院时即有明显的阻塞性黄疸表现，行MRI检查提示肝总管及胆总管管壁增厚，以胆总管胰头段为著；胰腺未见明显异常，表明IgG4相关的硬化性疾病可仅发生在胆管，而无其他器官组织的临床症状。
IgG4-SC多见于老年男性，大部分在50岁以后开始发病，以梗阻性黄疸伴有腹部疼痛不适就诊，常伴有消瘦、发热、肝功能转氨酶异常及血清IgG4水平显著升高等。IgG4-SC的各种表现与原发性硬化性胆管炎、胰腺癌、胆管癌非常相似，仅仅依靠临床表现或影像学检查来区分这些疾病是十分困难的。尤其是未合并AIP者更易误诊为恶性胆道狭窄而接受不必要的手术治疗。本病例在术前会诊考虑为胆管癌，拟行胆管癌根治术，术中发现与典型胆管癌不符，结合冰冻病理检查诊断为自身免疫性胆管炎，果断放弃手术，以避免了手术带来更大的创伤。
IgG4-SC的诊断需要基于以下4个标准：
（1）胆管的典型影像学发现。胆管超声内镜或导管内超声检查显示总胆管壁增厚，胆囊内窥镜逆行总胆管造影显示病变多为总胆管下段狭窄。
（2）血清IgG4浓度升高。血清IgG4水平的测定在鉴别IgG4-SC与其他疾病中具有明显的特异性，有很大作用，可完全与胆管癌、胰腺癌及原发性胆管炎相区分。恶性肿瘤中血清IgG4水平升高较少见，部分胰腺癌患者也有IgG4阳性细胞浸润，但是一般<10个/高倍视野。
（3）胆道外IgG4相关疾病的共存。IgG4-SC可并发涎腺炎、肺炎性假瘤、腹膜后纤维化、肝肾损害、织脉周炎、胰腺多发假性囊肿、糖尿病及淋巴结肿大等。
（4）典型的组织病理学特征。病变主要发生在肝外胆管，尤其是胰头段胆管，有时也可以累及肝内胆管。受累胆管表现为透壁性淋巴及浆细胞浸润，伴有数量不定的嗜酸性粒细胞浸润、纤维化和闭塞性静脉炎。胆管壁也可见密集的淋巴浆细胞浸润及纤维化，常以回旋状或席纹状排列。炎症细胞以淋巴细胞、浆细胞为主，也可见较多嗜酸性粒细胞，偶可占优，胆管周围纤维化和炎症导致胆管管腔变窄，引起梗阻性黄疸症状。免疫组化染色显示富含IgG4的淋巴浆细胞浸润，呈弥漫性或局灶性分布。此外，对激素治疗有效，能够作为可选的额外的诊断标准。
IgG4-SC对激素治疗敏感，同时也容易复发。本病例采用激素疗法取得了很好的效果，但有关激素治疗方案的最佳选择还有待于进一步研究。因已发表的相关研究资料缺乏，目前尚难确定类固醇激素治疗IgG4-SC的推荐剂量和持续时间。采取传统的激素口服治疗或是冲击治疗仍存争议，治疗后复发率较高仍是目前面临的主要问题。有报道选用泼尼松龙40～80mg/d，短期内给予较大剂量直至临床症状、血清学、影像学缓解。这一过程持续几周至几个月不等。临床缓解后每周撤5mg，减量至5～10mg时维持治疗，至少6个月，预防复发。复发后继续应用激素治疗仍有效。激素治疗者IgG4持续升高或治疗后再次升高或可预示复发。
IgG4-SC是一种新近认识的疾病，目前我国对此病的报道还为数不多，研究甚少，其发病机制及诊断治疗方法还需进一步探讨。相信随着病例数量的增加及研究的深入开展，人们对此类疾病的认识会更加清楚。
