两例以液体成分为主的急性硬膜外血肿病例分析
硬脑膜外血肿是神经外科常见疾病，其主要成分多为血凝块和血液，罕见以脑脊液为主要成分者。我科共收治以液体成分为主的急性硬膜外血肿2例，现报告如下。
例1，男，18岁。因头部外伤后头痛l h而入院，坠落伤。查体：左枕部可见皮肤挫伤，神经系统检查无阳性体征，颅脑CT示：急性硬膜外血肿(图1a)，中线位置居中，给予常规处理。入院3 h复查颅脑CT示：急性硬膜外血肿扩大，以液体成分为主，可见液平(图1b)，中线结构居中。入院19 h复查颅脑CT示：急性硬膜外血肿缩小，液体成分消失(图1c)，继续给予保守治疗，患者病情逐渐好转，痊愈出院。
例2，女，53岁。因头部外伤后2 h入院，车祸伤。查体：患者神志恍惚，左枕部可见皮肤挫伤。颅脑CT示：右侧额颞叶脑挫裂伤，右颞部硬膜下血肿，中线结构移位。急行右侧额颞开颅血肿清除去骨瓣减压术，手术关颅时发现脑组织膨出，复查颅脑CT，发现后颅窝硬膜外血肿，血肿与脑组织成等密度，约80 ml(图2)，压迫脑干，急症行后颅窝开颅，颅骨钻孔见暗红色的液体流出，全是液体成分，探查无血凝块，术后给予常规处理，患者轻残。
讨论
典型的急性硬膜外血肿常见于青壮年男性颅骨线性骨折病人，以额颞部和顶颞部最多，这与颞部含有脑膜中动、静脉，又易为骨折所撕破有关。其出血源多属动脉、硬脑膜静脉、板障静脉、或静脉窦的损伤；且据研究，血肿要将硬膜自颅骨上剥离，至少需要35 g的力量。所以，临床上常见的急性硬膜外血肿是出血凝固后的血肿块，以液体成分为主的急性硬膜外血肿(或称急性硬膜外积液)实为罕见。
例1患者，来院时颅脑CT示硬膜外血肿；3 h后复查颅脑CT示硬膜外血肿扩大，有液体成分，且有液平，无手术指征；19 h后复查颅脑CT示液体成分消失，血肿较小，继续给予保守治疗。例2患者，术中见脑组织膨出，复查颅脑CT示后颅窝急性硬膜外血肿，血肿与脑组织成等密度，压迫脑干，急症行后颅凹开颅血肿清除，术中钻孔见暗红色的液体流出，进一步探查后颅凹硬膜外，未见明显血肿块。
硬膜外血肿中的液体成分我们认为脑脊液的可能性较大，因为在这2例患者中，例1患者液体成分消失时，血肿变得较小；例2患者直接是液体成分，钻孔液体成分流失后，占位效应消失。并且上述液体成分都是在短时间内形成，而其他液体很难短时间在此集聚。尤其是后颅窝硬膜外血肿者，在术中急性形成，但脑脊液急性进入硬膜外的原因不是很清楚。
我们认为可能是颅骨骨折致硬脑膜与蛛网膜破裂，同时，硬脑膜与颅骨剥离形成一个腔隙，二者之间出血，有一个小的血肿，蛛网膜下腔与硬膜外腔相通，之间形成活瓣，由于活瓣的原因，脑脊液随脑波动在硬膜外急性积聚，但当硬膜外的脑脊液量迅速增多有明显占位效应时，可压迫脑组织甚至形成脑疝，此时应立即手术减压治疗；当硬脑膜破裂口相对较大，血肿大到一定程度时，蛛网膜与硬脑膜形成的活瓣作用消失，其液体成分也随之进入硬膜下腔，占位效应消失。
