气肿型肾盂肾炎超声表现病例分析
患者女，58岁，因腹痛、发热14d入院。既往糖尿病病史10年，未予规律诊治。自述14d前无明显诱因出现右上腹及剑突下钝痛，无放射痛，伴恶心、腹胀，随后出现发热伴寒战，体温最高达40℃，于当地医院就诊。临床以“不全肠梗阻、糖尿病酮症”予抑酸、补液等治疗，期间输入人血白蛋白20g，血培养为大肠埃希菌，对症治疗后腹痛较前好转，仍发热、腹胀，为求进一步诊治入我院。
入院后体格检查：体温36℃，脉搏98次/min，呼吸19次/min，血压109/71mmHg（1mmHg=0.133kPa）。腹膨隆，未见肠型及蠕动波，腹软，右上腹及剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。双下肢轻度指凹性水肿。4次血培养均为大肠埃希菌。腹部CT示：双肾体积增大；左肾盏及左输尿管上段多发积气；膀胱内少量积气（图1，2）。考虑为炎性病变？
超声检查：左肾集合系统内可探及多处气体强回声（图3）；CDFI示未探及异常血流信号（图4）。超声提示：左肾集合系统内积气（产气菌感染？）。综合诊断：①败血症（大肠埃希杆菌）；②泌尿系感染；③2型糖尿病，糖尿病酮症；④低蛋白血症。予哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注3次/d，门冬胰岛素联合地特胰岛素降血糖。
患者体温逐渐下降至恢复正常，复查白细胞计数5.43×109/L，C反应蛋白48mg/L，病情好转出院。出院1月余因泌尿系感染再次入院，未予特殊诊治，自动出院。
讨论
气肿型肾盂肾炎是肾实质脓肿的一种罕见类型，为感染灶内产生大量气体。本病多见于女性，男女发病比例约1∶6，约90%发生于糖尿病患者，左肾较右肾多见。其病因可能与患者体质下降、免疫力降低，以及肾脏的血供循环不畅通有关。致病菌多为大肠杆菌，少数为克雷伯杆菌，变形杆菌次之。本病病情凶险，当气体扩散到肾周围时，死亡率高达60%~80%；病理改变以血管病变为特征，主要包括微脓肿形成、血管硬化、动脉内及间质感染等，可导致肾脏坏死、肾小球硬化等。
本病典型的声像图表现为：肾脏体积膨胀性增大，肾实质内可出现一个或多个边界模糊不清、形态不规则、内部回声不均匀的包块。肾脏CT图像呈菠萝横断面样表现，是急性气肿性肾盂肾炎的早期征象。应用超声动态观察并随访可发现病灶发生的快速变化，其不仅有肾脓肿的声像图特点，且肾边缘的实质内或内部的肾盂肾盏内可出现竖条状或团状强回声，随体位改变而移动，后方伴声影或混响伪像。本例表现为肾脏集合系统内多发强回声，后方伴不干净的声影，肾实质形态尚可，未出现无回声区，说明本例肾脏尚未发展到液化坏死的程度。本病需与肿瘤、囊肿合并感染、结石等鉴别。
