胸腰椎骨折术后再骨折病例分析
胸腰椎骨折是最为常见的脊柱骨折，占脊柱骨折的40%左右。对于需要手术的胸腰椎骨折，临床一般采用椎弓根钉内固定治疗，可有效恢复伤椎高度，矫正畸形，维持脊柱稳定性。但如果手术方案和术后康复不合适，很容易出现再骨折。笔者回顾性分析自2019-11—2020-04诊治的2例胸腰椎骨折术后再骨折，现报道如下。
病例报道
患者，男，58岁，因乘车途中客车颠簸致其颠离座位后又摔坐到座位上，立感腰背部疼痛难忍，入院后行腰椎影像学检查显示T12椎体压缩性骨折。入院查体：除T12椎体部位压痛之外无其他症状。建议非手术治疗，患者要求手术治疗，遂在全身麻醉下行胸腰椎后路切开复位椎弓根内固定术，未行减压植骨术。术后见椎体复位良好，术后第2天行床上功能锻炼，术后第4天佩戴支具下床活动。术后5个月复查发现T12椎体再次出现骨折，钛棒、钉子无断裂，L1椎体椎弓根钉轻度松动（图1）。询问患者在其出院后佩带支具2周，未出现其他症状。告知患者继续卧床休息，佩戴支具下床，随访1年未出现不良反应，现已下床正常活动。
患者，女，67岁，因行走时不慎摔倒后伤及腰部，出现腰痛症状。影像学检查显示L1椎体压缩骨折，入院查体：除L1椎体部位压痛之外无其他症状，无神经症状。手术及术后处理方法同上。术后3个月复查显示L1再次骨折。询问患者在其出院后佩带支具2周，未出现其他症状。告知患者继续卧床休息，带支具下床，随访1年未出现不良反应，现已下床正常活动。
讨论
胸腰椎是脊柱骨折最常见的部位，发生胸腰椎骨折后往往采取椎弓根钉内固定术治疗可有效恢复伤椎高度、矫正畸形、重建脊柱稳定性、维持脊柱既有的生理曲度、早期下床活动防止并发症。既往多采用跨伤椎椎弓根钉内固定术即4钉2棒内固定，但长期随访显示部分患者术后会发生内固定松动，甚至出现内固定断裂或继发性Cobb角矫正角度丢失。为防止术后出现相关并发症，现临床多采用经伤椎的6钉固定，这样可以提供三点固定，避免应力过于集中，增加了脊柱各方抗旋转能力，降低了内固定松动、断裂的风险。
本研究报道的2例骨折均采取了6钉2棒1横联的后路内固定，但术后仍出现伤椎再骨折。笔者总结有原因如下：纳入的男性患者在客车中颠簸就可导致骨折，可以间接判断脊柱骨质较差；纳入的女性患者摔倒后导致腰椎骨折，也可以间接判断骨质较差，且2例在术中置入螺钉时均能感受到骨质疏松，笔者判断2例均存在明显的骨质疏松，但术前没有行骨密度的评估，忽视了骨质疏松对手术方案和骨折愈合的影响。其次，患者术后均没有按照医生要求严格佩戴支具活动，且直至末次随访2例均无明显腰痛，说明伤椎的再骨折不是突然发生的，而是螺钉缓慢位移，伤椎高度缓慢丧失所导致的。因此笔者认为对于胸腰椎骨折应详细询问病史，判断患者受伤机制，以指导治疗方案；对于怀疑有骨质疏松者，可以采取相应的手术方案，如椎体成形术等；同时要注重术后康复治疗，对于骨质疏松者可以行唑来膦酸、阿仑膦酸钠等抗骨质疏松药物治疗，并要在骨折愈合期间，要求患者严格佩带腰围支具，防止术后再骨折。
