马德龙病病例分析
马德龙病（Madelung's disease，MD）是一类罕见疾病，多发于30～60岁中老年男性，目前国内外文献报道的本病例甚少，现将我科收治的1例马德龙病病例报道如下。
1.病例报告
男，51岁。因“颈、项部无痛渐大性肿块5年余”入院。患者5年前无意间发现颈部肿块，无痛、逐渐增大，左侧较右侧明显。4年前于外院切除左侧颈部肿块，病理报告为左侧颈部脂肪瘤。术后1年，左侧颈部肿块再次出现，并且双侧颈部肿块均逐渐增大；项部也出现无痛性肿块，有憋胀感，影响呼吸，转头困难。患者有饮酒史30余年，每天饮用高度白酒0.5kg。经询问，患者家族中无类似病史。
检查（图1）见患者颈部、项部、枕部呈弥漫性隆起，似“驼峰样”，边界不清，左右近乎对称，触之质软，有轻微活动度，转头困难，气管居中。左侧颈前方可见陈旧性手术瘢痕，神经系统未见异常。CT示（图2）：双侧颈部、项部见多发对称性分布的团块状脂肪密度影，与周围组织分界清楚。
入院后完善相关检查，初步诊断为马德龙病。考虑患者自身状况及手术带来的创伤，术前设计分次切除左颈部、右颈部、项部脂肪肿块，手术间隔时间为半年。分别于2018年6月15日、2018年12月6日在全麻下行右侧颈部脂肪组织切除术、左侧颈部脂肪组织切除术。手术方式采取类似改良颈淋巴清扫术术式，避免损伤副神经、耳大神经及颈内静脉等重要结构。
术中见大量无包膜灰黄色脂肪组织（图3），术后创口置负压引流管引流，术后10天出院。
2.结果
术后1个月复诊，颈部创口愈合良好（图4），2次手术病理均报告为颈部脂肪瘤。出院后嘱患者戒酒，目前已随访1年，术后恢复良好，未见复发。因项部脂肪组织对其影响较小，患者预延迟项部手术治疗时间。
3.讨论
3.1病因及发病机制
马德龙病又称为多发性对称性脂肪瘤病，是一类罕见的因脂肪代谢障碍引起的疾病，多为良性病变，极少恶变。本病主要表现为较大范围的多发性、无痛性、无包膜脂肪瘤。马德龙病多发生于地中海地区，亚洲少见，且好发于中老年男性，男性发病率约为女性的6倍，多呈散发。该病由Brodie于1846年第1次报道，由Madelung于1888年首次做出总结探讨，因此将该病命名为马德龙病（Madelung's disease）。
马德龙病的病因及发病机制目前尚不明确。大量文献研究表明，本病的发生与酒精的长期大量摄入有着密切关系，约95%以上患者有长期大量饮酒史；本例患者也有大量、长期饮酒史。有学者认为，大量摄入酒精，导致线粒体中某些与脂肪代谢有关的基因发生突变，脂肪细胞分解代谢障碍，进而使脂肪细胞呈瘤样增生。
有研究表明，该病还与高尿酸血症、高脂血症、甲状腺功能减低、糖尿病等代谢性疾病有关。另外，儿茶酚胺诱导的脂肪沉积、细胞色素C氧化酶活性降低、脂肪组织线粒体DNA变异导致的线粒体功能缺陷以及β肾上腺素受体数量和活性下降，可能均参与本病的发生与发展。有报道发现，该病部分病例有家族聚集现象。Perera等的研究表明，家族性马德龙病与线粒体DNA中MTTK基因位点c.8344A>G变异有关。本例患者家族中无类似病史，其后代有待跟踪随访。
3.2临床分型
马德龙病临床上目前分为3型：Ⅰ型马德龙病主要发生于男性，主要特点是病变的脂肪组织呈对称性弥漫分布于腮腺区、颈项肩背部、胸骨上窝及锁骨上窝等，外形似“仓鼠双颊”、“河马颈”、“驼峰背”。Ⅱ型马德龙病发病无明显性别差异，主要特点是全身皮下脂肪弥漫性堆积，外形似普通肥胖症。Ⅲ型多见于儿童，为先天性。本例患者属于Ⅰ型，颈部活动受限，影响呼吸。
3.3诊断与鉴别诊断
马德龙病常根据临床表现及病史进行诊断。本病常用的影像学辅助检查手段有CT、MRI及B超等。吴任国等的研究发现，马德龙病具有特征性CT表现，主要发生在皮下、颈阔肌深面的对称性、大范围脂肪组织弥漫性蓄积增厚，病变与正常组织边界欠清，无包膜，有线网状纤维间隔，增强扫描后无明显强化。CT是本病首选的影像学诊断方法，对于后续手术治疗有重要价值。MRI的主要优势是能将T1WI及T2WI上较高的脂肪信号抑制为低信号，具有特异性。
B超也可用于马德龙病的辅助诊断，表现为对称性皮下脂肪层增厚，回声均匀，边界不清，其内常可见条索样强回声。根据患者临床表现、病史，再结合影像学辅助检查，诊断马德龙病并不难。但本病需与以下疾病进行鉴别，以减少误诊：①皮质醇增多症；②弥漫性甲状腺肿；③神经纤维瘤病；④脂肪肉瘤；⑤颈部转移性肿瘤；⑥家族性脂肪瘤病。
3.4治疗与预后
目前马德龙病在国际上尚无标准有效的治疗方法，临床治疗应从3个方面考虑，首先通过手术方法切除异常增生的脂肪组织，改善局部外形及功能障碍；其次，积极治疗合并症；最后经过治疗后，告知患者务必戒酒，以延缓疾病进展、预防复发。本病的手术治疗包括局部脂肪组织切除术及脂肪抽吸术。脂肪抽吸术虽然给患者带来的表面创伤小，但因异常增生的脂肪组织大多较厚且范围较大，抽吸术难以彻底清除，复发率高；而且颈部重要血管神经多，术中、术后易出现严重并发症。
因此，对于马德龙病，首选开放性切除。范围较大者，为避免手术时间过长及手术创伤过大，可采用分次切除，临床上常采用类似颈淋巴清扫术的术式进行切除。本病例采用改良颈淋巴清扫术式进行局部分次切除，效果明显。
综上所述，马德龙病临床上少见，国内报道的病例更少。本病诊断虽不困难，但由于发病机制尚不明确，尚无有效规范的治疗手段。尽管有文献报道使用肾上腺素受体兴奋剂沙丁胺醇治疗马德龙病的病例，但并未达到预期效果。因此，进一步研究并明确马德龙病的发病机制、制订标准化综合治疗方案，对该病的预防、治疗及预后具有重要意义。
