少见的症状性甲病病例分析-2
3 甲反向胬肉( pterygium inversum unguis，PIU)
甲反向胬肉是以一种以甲下组织角化过度但不 累及甲板为主要特点的罕见甲发育异常，其异常角 化物质极有可能来源于甲板与甲下皮之间的甲峡 部，PIU 有可能与甲峡部角质层生成的异常调节有 关［11］。该病病因暂不明确，先天性患者可能与胎儿 肢端发育缺陷有关，常伴有家族史。获得性者多有 系统性结缔组织病史，特别是进行性系统性硬皮病 及系统性红斑狼疮，亦有继发于偏瘫、过敏性皮炎、 美甲、咬甲癖、麻风等的报道。获得性者的主要发病 机制极大可能是指趾远端血液循环异常、微血管病 变，导致一系列缺血性改变并最终形成甲下翼状胬 肉，但尚待确证［12］。自发性者则一般不伴有其他 疾病。 甲反向胬肉主要通过临床表现进行诊断，典型 表现为甲床紧密附着于甲板腹侧面，并向远端延伸 形成一扁平角化性新生物填塞远端甲沟，致局部甲 板和甲床之间甲沟消失，甲板及甲周组织正常( 图 3) 。皮肤镜可辅助诊断，镜下见新生物紧密附着于 甲板腹侧面，角质层表面粗糙且厚薄不均，远端甲沟 不明显( 图 4) 。病理检查可见高度嗜酸性角化物质 附着于甲板远端腹侧面，表皮增生伴角化过度，真皮 内可见血管球体聚集，神经丝染色显示神经纤维增 加，这些结果或可合理解释疼痛。 该病目前基本以对症治疗为主，辅以日常指甲 护理。角质剥脱剂及局部激素治疗等已被证明基本 无效，为了缓解疼痛可选择手术或电灼术，去除部分 远端甲床及皮下组织，但治疗效果因人而异，且有复 发的相关报道。在部分继发性病例中，随着原发系 统性疾病的好转，指甲异常是否可获得不同程度的 缓解尚需进一步研究。
4 甲中线营养不良( median nail dystrophy)
甲中线营养不良亦被称作海勒正中管状甲营养 不良( median canaliform nail dystrophy of heller) ，是 一种以甲板中央管条状凹陷畸形为主要特点的甲疾 病( 图 5) ，常累及拇指指甲。尽管大多数病例都是 特发性的，但亦可继发于甲根部损伤、甲下肿瘤及口 服维甲酸类药物等，家族聚集性病例也有相关报道。 目前其潜在机制尚不明确，有人认为它是一种 易感个体的角化不良反应，一方面与甲母质暂时性 功能缺陷有关，另一方面由甲的反复自我创伤所致， 如瘙痒反复搔抓、习惯性操作累及甲小皮及近端甲 皱襞等［13］。这种疾病亦主要根据其临床特征进行 诊断: 甲板中央条状纵沟伴多条横向凹陷裂缝，似 “杉树样”外观，纵裂偶可累及甲小皮。 该病常可自行缓解，尤其是一些特发性病例，但 很容易复发，且没有一种治疗方法是一直成功的，治 疗仍旧是一个棘手的难题。若该病仅是一种药物不 良反应，如长期口服维甲酸类药物所致，予立即停 药，即可获得不同程度的缓解，最终达到甲板完全正 常化［14］。在冷冻治疗甲床附近的疣及甲下肿瘤手 术时，尽量减少对甲母质及甲床的损伤，可避免后期 并发这种甲营养不良。药物治疗方面多分为以下几 种: ①长期复合维生素口服疗法; ②激素的局部使 用: 0. 01% 他克莫司软膏局部封闭疗法、曲安奈德皮 损内注射等; ③口服氟西汀( 习惯性手指抽搐或强 迫症的原发病者) ; ④瘙痒疗法: 单克隆抗体治疗如 特应性皮炎等慢性瘙痒疾病，通过减少指甲操作获 得甲症状缓解［15］。然而，每种治疗都有其局限性， 包括周 期 长、疼 痛 严 重、满 意 度 欠 佳 等。曾 有 学 者［16］报道使用 1 024 nm 准长脉冲 Nd∶ YAG 激光治疗甲中线营养不良，提供出一个新的治疗思路，目前 尚待进一步研究探讨出治疗甲中线营养不良的最佳 1 064 nm Nd∶ YAG 激光参数。若畸形持续难以缓解， 后期可考虑切除异常的甲母质。
5 异位甲( ectopic nail)
异位甲，即指甲组织出现在正常甲单元区域以 外的任一部位并逐渐生长发育，是一种非常罕见的 疾病。这些畸形大多是先天性的，常发生在正常指 甲附近，最多见于手指，其中约 70% 发生在小指，且 最常出现在其掌侧，足趾非常罕见［17］。另有报道显 示，异位甲与先天性掌指综合征、Pierre-Ｒobin 综合 征及 6 号染色体长臂畸形有关，提示其发病具有家 族遗传性。后天获得者通常与创伤相关，又称为外 伤后异位甲，此类型异位甲常出现在受伤指/趾的背 侧。然而在某些情况下，这种异常的出现可不伴有 外伤史。该病确切的发病机制尚不清楚，但目前提 出了许多假设，诸如生殖细胞异位、甲发育不全、隐 匿的多指畸形、外伤性转移、甲母质在内的甲单元接 种等。根据不同的潜在病因，异位甲常有不同的临 床表现。大多数异位甲无自觉症状，偶尔会出现疼 痛、瘙痒、肿胀及感染相关症状。 一般情况下异位甲容易诊断，它通常表现为一 个小的异常指甲生长或完全双甲畸形，几乎均可见 于皮肤表面，呈指甲样生长，但生长模式不同，除了 四肢末端的掌侧及背侧，亦包括水平、垂直及环周生 长。甲板常有发育畸形，表现为增厚、弯曲、表面粗 糙、变色等。组织学表现与正常甲类似，但甲下骨骼 可有畸形，这可能与异位甲甲母质与骨膜直接接触 妨碍膜内骨化相关。此外，异位甲绝对具有甲母质， 但不一定具有甲床。也有极罕见病例，异位甲发生 在皮下或甲下。曾有研究报道，苯酚烧灼术治疗甲 内生后导致多发的医源性卵石样异位指甲，以及外 伤后甲下异位甲［18］。这种类型容易漏诊及误诊，有 时需要借助影像学检查协助诊断。 异位甲症状极轻微且无任何不适主诉时，可继 续临床观察，但通常会采取冷冻或手术治疗。无论 哪种类型，在保留正常甲母质的前提下，连同异常甲 母质及异位甲完全切除是常用的手术方法。近端甲 皱襞在保持甲板光泽及甲小皮形成方面具有重要作 用，手术过程中( 尤其是并排双甲) 应尽量完整保 留。术后恢复一般良好，偶有复发，这极可能与甲母 质未能完全切除有关。
6 真性甲白线( leukonychia striata)
真性甲白线，是真性白甲的一种亚型，分为横向 及纵向白色条带两种类型。病因未明，可能与化疗 药物( 如博来霉素、环磷酰胺等) 、药物中毒、癌症后 激素治疗、系统疾病及遗传有关。常可见甲母质角 化异常，甲板内角化不全致外观不再半透明，甲床一 般正常。组织学上，甲板内伴或不伴颗粒状角化不 全性甲细胞灶，甲母质短暂的弥漫性改变形成白色 条纹，局灶性改变则多形成点状白点。指甲的变色 不受压力影响，随着甲板的生长不断移向远端，最终 可被剪掉。 真性横向白甲线以甲半月以远甲板处横向白纹 为主要特点，色带与近端甲皱襞平行，诱因中微创伤 最为常见，这种白纹常在甲板中央部分最为明显。 米氏线( Mee's lines) 多累及所有指甲，为 1 ～ 2 mm 宽的横向分布白色条带，呈弓状或月牙形，常跨越甲 板全宽，偶尔能与博氏线一起发现; 最多见于砷中 毒，常在初次中毒 2 个月后出现。有学者［19］认为， 白甲条带的宽度和临床病程可能与系统性疾病的病 程和临床活动有关。甲板白色纵带多见于一些遗传 性疾病( 如 Hailey-Hailey 病、Darier 病) 及甲真菌病。 Hailey-Hailey 病与 ATP2A2 基因突变有关，甲板上 可见多条平行且宽度不一的白色纵带，起于甲半月， 其中拇指改变最为显著。Darier 病与 ATP2C1 基因 突变有关，甲的改变为“糖果样”红白相间的纵向条 纹及楔状远端甲下角化病，并伴有甲襞近端扁平角 化丘疹。 此外，还有一些甲白线与甲床的血管异常相关， 其白色条纹可因压力而消失，不随甲的生长而改变 或移动，被称为假性甲白线( apparent leukonychia) 。 它常提示一些系统性疾病、感染、药物不良反应、营 养不良等。特殊类型主要分为以下三种: Muehrcke 线、对半甲及 Terry 甲。Muehrcke 线典型表现为甲 板上两条横向白线，之间为正常粉红色结构，多与低 蛋白血症相关。对半甲表现为甲板近端白纹、远端 红色或褐色条纹，界限分明，褐色区域组织学显示的 是血管壁增厚和黑色素沉积，慢性肾功能衰竭和化 疗后的患者中有 9% ～ 50% 会出现这种情况。Terry 甲表现为甲近端呈白色而远端正常，多与肝硬化有 关。评估此类疾病时，掌握详细的既往病史，包括完 整的用药史，是至关重要的。本文提及这些甲类型， 是因为这些甲的改变可以起到一种提醒作用，有助 于正确诊断出原发疾病，见表 1。
7 总结
上述症状性甲病在临床上均不多见，其临床表 现是最主要的诊断依据，掌握这些能够大大降低漏诊及误诊率。此外，本文介绍的几种甲病的相关研 究不多，基本以病例报道为主，目前仍需进一步研究并总结。
参考文献略。
