获得性反应性穿通性胶原病病例分析
反应性穿通性胶原病 （reactive perforating col－ lagenosis, RPC）是临床较少见的以变性胶原被排出体 外为特征的穿通性皮肤病， 其病因和发病机制尚不明 确。儿童期发病与常染色体显性遗传或隐性遗传有关。 成年发病常伴有高血压、 糖尿病及肾功能衰竭等一种 或多种系统性疾病， 称获得性反应性穿通性胶原病 （acquired reactive perforating collagenosis, ARPC）。 现 将我科诊治的 1 例冠状动脉粥样硬化性心脏病、2 型 糖尿病和高脂血症并发获得性反应性穿通性胶原病 报告如下，并就相关文献进行复习。
1 病历摘要
患者男，56 岁。 因双上肢、躯干皮肤红色丘疹、溃 疡、结痂伴瘙痒 2 年余，于 2019 年 8 月 26 日于我院 就诊。 患者 2 年前无明显诱因双上肢出现红色丘疹， 自觉瘙痒，后皮损逐渐增大、增多。 1 年前于外院行组 织病理检查，诊断为“反应性穿通性胶原病”，予窄谱紫外线（NB-UVB）照射，口服阿米替林（25 mg，每日 1 次），外涂他扎罗汀凝胶及地奈德乳膏，治疗 1 个月后效 果不佳，自行停药。 既往冠状动脉粥样硬化性心脏病、2 型糖尿病、高脂血症病史 3 年余，空腹血糖最高达 21.9 mmol/L（正常值：3.9~6.1 mmol/L，以下同），3 年前行冠状 动脉支架植入术，长期口服氯吡格雷（25 mg，每日 3 次）、美托洛尔（47.5 mg，每日 1 次）、培哚普利（4 mg，每 日 1次）、瑞舒伐他汀（10 mg，每日 1 次）及格列美脲（1 mg，每日1 次）治疗，血糖及血脂控制尚可。 否认肝炎及 结核等传染病史，否认慢性肾衰病史，家族中无类似疾 病患者。 体格检查：各系统检查无异常。 皮肤科检查：双上 肢及躯干可见散在分布绿豆至黄豆大红色丘疹、溃 疡，部分丘疹中央可见脐凹，其内充满黄色、褐色角化 性物质，质硬，粘着牢固，周围绕以红晕，部分皮损相 互融合，Koebner 征阳性，以上肢伸侧为重（图 1A、B）。 实验室及辅助检查： 血常规正常。 空腹血糖 7.5 mmol/L，胆固醇 5.43 mmol/L（2.9~6.0 mmol/L），肝、肾 功能正常。抗人免疫缺陷病毒（HIV）抗体、梅毒螺旋体 明胶颗粒凝集试验（TPPA）均阴性。取上肢伸侧丘疹组 织病理检查示：表皮缺损伴淋巴细胞、中性粒细胞浸 润及炎性坏死渗出，真皮浅层纤维增生伴黏液样变性 （部分纤维垂直表皮增生）（图 2）。 诊断：获得性反应性穿通性胶原病；冠状动脉粥 样硬化性心脏病； 冠状动脉支架植入术后；2 型糖尿 病；高脂血症。 治疗：建议患者低糖低脂饮食，沙利度胺 50 mg， 口服，每日 2 次，复方甘草酸苷 50 mg，口服，每日 2 次，索咪新尿素乳膏外用，每日 2 次，治疗 15 d 后电话 回访患者，诉瘙痒较前明显减轻，部分皮损变平呈消 退趋势，溃疡面大部分愈合（图 1C），无新发皮损，目 前患者仍在随访中。
2 讨 论
ARPC 病因和发病机制至今尚未阐明， 常并发系统疾病被认为是发病的重要因素。本病常与糖尿病、高 血压、肾功能衰竭、血管炎、淋巴瘤、甲状腺疾病及肝病 等系统性疾病相关[1-2]，由于发病率低，已报道病例较 少，尚不能得出与已存在的系统疾病间的确切关联。糖 尿病引起的微血管病变和缺氧引起的小血管供血不足 可能是加重因素， 高血糖会增加蛋白质和其他化合物 的糖基化，加重胶原坏死、变性[3]。 ARPC 患者因瘙痒后 抓挠形成的微小创口被认为是易感患者的主要诱因之 一，止痒治疗后临床症状可改善[4]。 本例患者临床表现 与组织病理均符合反应性穿通性胶原病，可明确诊断。 患者目前血糖基本控制，服用氯吡格雷、美托洛尔、培 哚普利、瑞舒伐他汀、格列美脲等药物及冠状动脉粥样 硬化性心脏病、 高脂血症等基础疾病是否为发病诱因 尚不清楚。 本病典型临床表现起初为红色丘疹， 后发展为黄 豆大结节及溃疡，部分皮损中央逐渐出现脐凹，脐凹中 可见黄色、褐色角质栓，角质栓质地坚硬，不易抠除，溃 疡周围呈堤状隆起， 绕以红晕， 部分皮损相互融合。 Koebner 征可阳性。 皮损消退后可遗留瘢痕及色素沉 着。 皮损可累及全身，躯干及双下肢为好发部位。 典型 组织病理表现为表皮局部缺损，中央杯状下陷，缺损内 含大量角质栓，角质栓由角化不全的碎片、变性的胶原 及炎性细胞组成，可见胶原纤维垂直表皮穿出，周围可 见炎细胞浸润，Masson 染色可见蓝绿色的胶原纤维穿 出表皮[5]。 临床上本病需与下列疾病相鉴别：①结节性痒疹， 临床表现为黄豆至蚕豆大质硬结节，表面粗糙角化，好 发于四肢伸侧，以小腿伸侧为著，组织病理以表皮棘层 增厚为主， 无胶原纤维穿出表皮； ②变应性皮肤血管 炎，表现为多形性皮损，为可触及的红斑、丘疹、风团、 水疱、脓疱、紫癜、坏死及溃疡等，常累及双下肢，伴剧 烈疼痛，组织病理表现为白细胞碎裂性血管炎；③湿疹， 根据临床表现可以分为急性、亚急性和慢性 3 期，急性 期表现为红斑基础上粟粒大的丘疹、丘疱疹、水疱、糜 烂及渗出，亚急性期表现为糜烂、结痂及脱屑，慢性期 表现为皮损粗糙肥厚、苔藓样变，组织病理基本改变是 浅层血管周围炎，表皮棘细胞间海绵水肿；④结节性类 天疱疮，以瘙痒性丘疹、结节或斑块为特征，诊断主要 依靠直接免疫荧光，IgG 和/或 C3 线性沉积于基膜带， 并存在抗 BP 抗原的循环自身抗体[6]。 本病组织病理上需与其他穿通性疾病相鉴别：① Kyrle 病，皮损初为针尖大毛囊性角化丘疹，逐渐增大 为棕红色结节或斑块，皮损中央可见角栓，移除角栓留 有凹坑，组织病理特征为表皮下陷，内含嗜碱性角栓， 角栓由角化过度和角化不全细胞组成， 可贯穿表皮全 层到达真皮，角栓多在毛囊口或汗腺导管口发生；②穿 通性毛囊炎，皮损表现为毛囊角化性丘疹，中心见白色 角栓，栓内有卷曲的毛发。 组织病理特征为有高度扩 张的毛囊，内含角蛋白、嗜碱性坏死物质和炎性细胞， 有时角栓内可见蜷曲的毛发；③匐行性穿通性弹性纤 维病，常见于颈部两侧，排列为匐行状的角化性丘疹， 新皮损匐行性向外扩展，组织病理特征为部分表皮穿 通形成管道，内含大量角质及炎性细胞浸润，弹性纤 维染色可见真皮浅层增多、增粗的黑色弹性纤维[7]。 本病暂无特效治疗方法， 多数患者具有自限性， 但常反复发作。 基本策略为积极控制原发病，缓解瘙 痒，恰当联合系统用药、外用药及物理疗法[2，4]。 单一治 疗往往不如联合治疗有效。 系统治疗包括抗组胺药、 维 A 酸类药物、沙利度胺、别嘌呤醇及抗生素类药物 等。 局部治疗以外用糖皮质激素、维 A 酸软膏、抗生素 软膏及维生素 D3 衍生物等为主。 另外，光疗对其也有 一定的治疗效果。 本例患者 1 年前外院行组织病理检 查，已确诊为 ARPC，给予口服阿米替林联合外涂他扎 罗汀、地奈德及光疗，未见好转，后服用沙利度胺治疗 有效。 沙利度胺可能的作用[8-9]包括：①镇静作用：具有 镇静作用的哌啶环结构，可以缓解瘙痒，阻断瘙痒-搔 抓-瘙痒的恶性循环；②免疫调节作用：调节细胞因子 的激活和细胞介导的免疫反应， 抑制肿瘤坏死因子 （TNF）-α、白细胞介素（IL）-8 及 IL-12 等促炎因子的 分泌，可减轻局部的炎症反应。 本次报道尚存在不足 之处，未单独应用沙利度胺治疗 ARPC，可能其他药物 也在治疗中起了重要作用，故仍需大样本、随机对照 临床研究并长期观察以进一步证实。
参考文献略。
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