嗜酸细胞性胃肠炎合并急性胰腺炎病例报告
1. 病例报告
男，14 岁，因“反复腹痛、腹泻1周”于2013年2月8日就诊于厦门大学附属第一医院（我院）。患儿系 G1P1，出生史及生长发育史正常。发病前无特殊食物摄人史。无药物、 食物过敏史，无哮喘、 过敏性
皮疹等过敏性疾病史，否认家族中有特殊病史。
患儿 2011 年外院血常规示嗜酸性粒细胞（EOS）0.19，2012年7～8月间因“肠系膜淋巴结炎” 就诊外
院治疗后好转（具体治疗不详）。2013年2月8日以脐周为主的阵发性腹痛，伴每天 2 ～ 3 次水样便腹
泻，每次量多，无黏液脓血。无恶心、 呕吐和腹胀，不发热，无皮疹，无关节痛，无体重下降和消瘦。
2013年2月15日来我院门诊，血常规和血淀粉酶异常（表 1），以“急性胰腺炎” 收入我院。
入院查体：体重44.5kg，发育营养良好，腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音
正常，未见其他阳性体征。
入院当日腹部 CT 平扫 ＋ 增强示（图 1A）：胰腺肿胀，以胰头部为主，边界毛糙不清，胰前方及肝缘可见液体聚集；肠周脂肪间隙密度增高，肠壁局部增厚；肝脏密度局部略低于脾脏，脾大。入院后先予禁食、 胃肠减压、 奥曲肽0. 1 mg 抑制胰液分泌、 奥美拉唑 40 mg 抑酸、 甲硝唑 ＋ 头孢哌酮/ 舒巴坦抗感染等治疗。2 月 19 日 WBC 总数高， EOS为主（表 1）。2 月 20 日腹部 B 超：肝实质回声细密增强，左叶低回声区（非均匀性脂肪肝可能）；胆囊增大，腹腔积液形成（8. 9 cm），脾脏及双肾未见明显异常声像。2 月 22和 28 日 WBC 总数高， EOS 0. 65 ～ 0. 74 （表 1）。2 月 27 日腹部 B 超：腹 腔 见 液 性 暗 区，右 下 腹 3. 3 cm，左 下 腹2. 4 cm，肝右叶下缘 3. 9 cm。2 月 28 日骨髓穿刺 EOS 0. 58（图 1B）。IgE 393 U·mL - 1，食物过敏原阴性， IgG 10. 2g·L - 1， IgA 1. 20 g·L - 1， IgM 1. 42 g·L - 1； C3 0. 556 g·L - 1； ANA、 ds-DNA 均阴性。血结核分枝杆菌 DNA 阴性；CA 199 正常。3 月 9 日胃镜示：食道，胃底、 体、 角，贲门，幽门，十二指肠球部及降段黏膜光滑，胃窦黏膜充血水肿，均未见溃疡和新生物，诊断胃窦轻度浅表性胃炎。胃窦及十二指肠黏膜病理示 EOS、 淋巴细胞和浆细胞为主的炎细胞浸润（图 1C）。诊断 EG 合并急性胰腺炎。
予泼尼松 40 mg·d - 1抗炎，孟鲁司特 ＋ 氯雷他定抗过敏， 3 月 2 日和 6 日 WBC 和 EOS 恢复正
常（表 1）。3 月 6日腹痛、 腹泻症状好转，改泼尼松 30 mg·d - 1 服用 5 d 后WBC 和 EOS 持续正常，腹部 B 超示腹腔积液吸收，病情好转出院。泼尼松逐渐减量至出院后 14 d 停药，随访 2 年患儿病情稳定无反复。
2. 检索方法及结果
以（EOS OR EG） AND 胰腺炎 为关键词或主题词在中国知网、 中文科技期刊数据库、 中国生物医学文献数据库、万方数据库中检索相关中文文献，以（ eosinophils OR ＂eosinophilic gastroenteritis＂） AND （ pancreatitis）为主题词在PubMed、 EMBASE、 Cochrane 图书馆和 Elsevier 数据库中检索相关英文文献，同时回溯纳入文献的参考文献，共检索到15 篇文献，其中可以提取临床资料的病例报告共 11 篇13 例，英文文献病例 10 例，包括本例在内中文文献病例 4 例。诊断年龄 14 ～ 68 岁，男 6 例，女 8 例。14例均以急性胰腺炎表现起病而误诊， 3 例病程反复。2 例有明确食物过敏原。1 例行手术切除胰腺后复发，明确诊断后予糖皮质激素缓解，余 13 例予糖皮质激素治疗预后良好，泼尼松剂量为 20 ～40 mg·d - 1，疗程 1 ～3 周。
3. 讨论
EG 是以 EOS 局限性或弥漫性浸润胃肠道为特征的一种罕见的胃肠道炎症性病变，临床表现主要有血
EOS 升高和胃肠道症状。EG 合并急性胰腺炎在临床上少见而容易误诊，本文患儿 EG 合并急性胰腺炎诊断明确。复习文献并汇总了包括本例在内的 14 例 EG 合并急性胰腺炎的临床特征。
3. 1 过敏史或过敏性疾病
本文 6 例（42. 9％ ）存在过敏体质或过敏性疾病， 3 例（21. 4％ ）为进食后出现腹部症状，其中 2 例（14. 3％ ）分别与鸡蛋、 牛奶相关。7 /14 例（50％ ）进行了 IgE 检查，其中仅例 8 IgE 水
平正常。文献报道，50％～70％ EG 有哮喘或其他过敏性疾病史。回顾性分析显示，44. 5％（77 /173
）EG 患者有过敏史，因食物诱发过敏达 85. 7％（66 /77）。有研究指出 70. 0％（154 /220）EG患者存在食用某些食物后血清 IgE 升高。目前尚不明确 EG 的发病机制，但多数研究认为： EG 患者血清 IgE 的异常升高可能与Ⅰ型变态反应相关，食物或药物等特异性过敏原刺激诱导生成特异性 IgE，通过介导使肥大细胞致敏释放 EOS 趋化因子以及同时激活 T 细胞，进一步趋化、 吸引并激活 EOS，使其脱颗粒释放血管活性物质、 蛋白酶和前炎症介质，参与胃肠道的炎症反应。本例患儿虽无明确的食物诱发病史，但其血 IgE 高达 393 U·mL - 1，因此临床中有明确摄入某些食物或药物后出现不能解释的胃肠道症状与体征，通过仔细询问发病诱因或过敏史对诊断仍具有提示意义，特别是伴有过敏性体质或过敏性疾病患者，需警惕 EG 可能。有研究报道儿童血清 IgE 升高的概率较成人高。
3. 2 临床表现及诊断
本文复习 14 例均以急性胰腺炎为首发表现起病，均有腹痛，其中恶心、 呕吐 13 例（92. 8％ ），
腹腔积液 8 例（57. 1％ ），黄疸 2 例（14. 3％ ）。任何年龄均可发生 EG，成人及儿童中 EG 男女比例均为 3： 1。本文 EG 合并急性胰腺炎男女比例为 1： 1. 3。国内文献分析， 173 例 EG 患 者主 要临床表现为：腹 痛 163 例（94. 2％ ），腹泻 105 例（60. 7％ ），恶心 97 例（56. 1％ ）、 呕吐89例（51.5％），腹胀66例（38. 2％），腹腔积液 49 例（28. 3％），发热 26 例（15. 0％）；国外文献分析显示EG 临床表型以腹痛（70％ ～ 100％ ）、 腹泻（45％ ～ 70％ ）、恶心、 呕吐（30％ ～ 50％ ）、 腹腔积液（10％ ～ 20％ ）多见，其他还有缺铁性贫血、 消化吸收不良、 蛋白缺失性肠病、 生长发育迟缓等，少见表现有梗阻性黄疸、 消化道穿孔、 胰腺炎、嗜酸性膀胱炎和肝炎等，说明 EG 的临床表现多样且缺乏特异性。此外，有研究认为 90. 3％（56 /62）的 EG 患者腹腔积液中 EOS 升高， 11 例以大量腹腔积液为首发表现，本文14 例 EG 合并急性胰腺炎患者中 8 例并发腹腔积液，因此检查腹腔积液 EOS 比例对诊断 EG 合并急性胰腺炎具有重要提示意义。本例患儿虽有上腹痛但无恶心、 呕吐症状，临床影像学检查提示伴有腹腔积液，未进一步行腹腔积液 EOS 检查，以致延误早期诊断。既往 Leinbach 等提出的 EG 诊断标准为： ①进食某些食物后出现胃肠道症状和体征； ②外周血 EOS 增多； ③组织病理学证实胃肠道有 EOS 增多或浸润。目前常采用Talley 等的 EG 诊断标准： ①存在胃肠道症状； ②从食管至结肠有≥1 个部位病理活检显示 EOS 浸润，或伴外周血EOS 升高； ③排除寄生虫感染或胃肠道外 EOS 增多的疾病。上述 2 个诊断标准有所不同，但均将胃肠道 EOS 浸润作为重要的诊断标准之一。Klein 等通过 EOS 的浸润深度将 EG 分为黏膜型、 肌层型和浆膜型，并发现 EG 的临床症状与 EOS 浸润位置和深度可能密切相关，侵及黏膜病变者占 25％ ～100％ ，侵及肌层病变者占 13％ ～ 70％ ，侵及浆膜病变者占 12％ ～40％。Klein 分型不一定能真实反映 EG 临床表现与特征，外科以肠梗阻为特征的 EG 术后病理活检可能是全层 EOS 浸润，内科多认为 EG 为黏膜病变，而现有常规胃肠道黏膜活检取样多在黏膜层，是否包括肌层和浆膜层并不能确定。因此， EG 的分型尚有待进一步完善。本文 14 例胃肠道黏膜病理活检均显示 EOS 浸润，黏膜病变者 7 例，肌层病变者 2 例，未见有浆膜层病变者。
3. 3 外周血与骨髓
EOS 本文复习的 13 例（92. 9％ ）外周血 EOS 明显升高，仅例 10 外周血 EOS 正常； 5 例行骨髓检查均提示 EOS 明显浸润（0. 25 ～0. 36）。国内有研究显示，EG 患者外周血和骨髓 EOS 阳性率分别为 74. 0％（128 /173）和 98. 2％（170 /273）， 3 /4 的 EG 患者是由外周血 EOS升高得到了诊断的启示。国外报道 66％ ～ 80％ EG 患者的外周血 EOS 升高。黏膜层病变和肌层病变为主的EG 患者外周血 EOS 为（1 ～ 2）× 109 ·L - 1，浆膜层病变为主时可达 8 ×109·L - 1。因此外周血 EOS 仍是 EG 合并急性胰腺炎的诊断重要线索，忽视血常规中的 EOS 计数检查则是临床误诊的主要原因之一，必要时应手工计数、 动态监测，提高临床诊断率。本文患儿外周血 EOS 比例亦显著升高，且确诊前一直存在外周血 EOS 异常升高，未予高度重视以致延误早期诊断。
3. 4 影像学检查
本文复习的 4 例（28. 6％ ）胰腺 CT 提示胰腺水肿或假性囊肿， 7 例（50％ ）腹部 CT 显示胃肠壁及黏膜皱襞不同程度的水肿、 增厚。有研究总结 EG 患者的主要 CT 表现包括：胃肠道壁及黏膜皱襞不同程度的水肿、增厚，黏膜完整连续，可伴肠梗阻，肠管扩张，肠系膜淋巴结肿大，胸腔积液、 腹腔积液等征象。CT 检查虽无特征性表现，但对于判别病变部位及累及范围有一定的临床价值。EG 患者合并急性胰腺炎往往影像学上并无显著性病变，这与单纯急性胰腺炎具有明显差异，临床上易于鉴别。有报道部分 EG 以胰腺肿瘤为首发表现被误诊，本文例 2 切除胰腺活检显示 EOS 浸润胰腺组织。有文献回顾性分析 EG 患者的影像学特征发现，胃肠双对比造影能清晰观察黏膜表面、 肠壁及外压性病变，虽无特异性，但由于无创伤、 直观，可以全方位、 大视野确定病变范围和类型，亦可作为诊断 EG 的重要检查手段。本例患儿腹部 CT 提示水肿型胰腺炎，伴发腹腔积液为首发表现造成延误诊断。
3. 5 内镜检查
本文复习的 13 例均有不同程度的胃、 十二指肠黏膜异常改变。仅例 7 内镜下未见黏膜异常改变，但
病理活检提示肌层 EOS 明显浸润，考虑与 EOS 未累及黏膜层相关。EG 的内镜表现多缺乏特征性，主要为胃、 十二指肠、 回肠末端和回盲部受累，黏膜散在红斑、 充血水肿、 糜烂出血、 溃疡形成、 可覆白苔，食管、 小肠亦可累及，病变散在而分布较广。张安忠等认为内镜黏膜活检证实胃肠道黏膜组织有 EOS 浸润（20·HP - 1）是诊断 EG 的关键，但胃肠道 EOS 浸润常呈局灶性分布，内镜下黏膜活检可能为阴性，因此内镜下多点活检（6 点以上）可有效地提高诊断率。但内镜下病理活检对以肌层或浆膜层病变为主的EG 诊断价值不大，常需行手术或腹腔镜下病理活检明确。有研究总结了 131 例 EG 患者的内镜诊断，分别为慢性浅表性胃炎、 十二指肠炎、 胃溃疡和胃窦多发息肉样隆起等。多数儿童内镜下黏膜活检少，有时即使活检也仅满足于幽门螺杆菌感染相关性胃炎、 消化性溃疡及结肠炎的诊断。未及时行内镜下多点组织病理活检，易造成临床误诊漏诊。
3. 6 激素治疗
激素作为目前 EG 的一线药物，可快速缓解症状。有研究显示激素的治疗有效率达 90％。多数研究显示泼尼松 0. 5 ～ 1 mg · kg - 1 · d - 1 或者 30 ～ 40mg·d - 1的推荐剂量和 2 ～ 14 d 的推荐疗程具有显著疗效。未接受激素治疗的 EG 患者容易反复发作，但鉴于激素可能存在的不良反应，对无禁忌证的 EG 患者常规激素使用可根据病情及类型进行个体化治疗。同时对于有明确食物或药物诱发的 EG 患者，避免再摄入相关过敏食物或药物，去除过敏诱因是有效且必要治疗手段之一。本文复习的 14 例 EG 患者均口服激素治疗后缓解，例 7 和 9通过避免再进食鸡蛋和牛奶，加之短期激素治疗临床症状迅速缓解。有日本学者通过多样食物排除饮食疗法，以期找到潜在过敏原，进而采用要素饮食辅助治疗。因此，重视并找寻 EG 患者的可疑过敏原是必要的。此外，有学者也提出对于食物诱发的 EG，其血清 IgE 高水平时可应用奥马珠单抗治疗。针对 EG 的 EOS 水平增高，部分研究显示 IL-5 单克隆抗体具有较好的临床疗效。此外，色甘酸二钠、 白三烯受体拮抗剂、 孟鲁司特亦可作为激素的替代药物，尤其在对激素疗效欠佳或有严重不良反应时具有良 好 效 果。本文病例明确诊断后予泼尼松40 mg·d - 1抗炎及孟鲁司特 ＋ 氯雷他定抗过敏 5 d 后复查WBC和EOS 恢复正常，逐减停激素后， 2 年内病情稳定。
