一例卵巢无性细胞瘤病例分析
患者女，26岁。发现下腹部包块2个月，包块逐渐增大，伴腹部胀满，月经正常。
查体：贫血貌，腹部膨隆，右下腹部可触及一实性包块，包块上缘达脐上一指。无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音无亢进，无移动性浊音。
妇科检查：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫右上方触及一实性包块，约160 mm×70 mm，质硬，活动度尚可，无压痛。宫体触诊不清。左侧附件区未触及明显异常。
妇科超声检查：子宫前位，形态大小正常，肌层回声均匀，子宫内膜厚8 mm，居中。右侧附件区可见一巨大实性肿物，上至脐部，大小约160 mm×70 mm，形态稍不规整，与周围组织分界清，内可见不规则液性暗区。
实验室检查：前白蛋白148mg/L。CA125：85.7U/ml，鳞状上皮细胞癌抗原：1.8ng/ml，人绒毛膜促性腺激素31.90mIU/mL。
CT检查：腹盆腔见一巨大软组织肿块，最大截面15 cm×7 cm×15 cm，边界尚清，其内密度不均，增强扫描肿块呈不均质强化，内见无强化低密度区及动脉期细隔样强化。肿块推压周围肠管，其缘见较多迂曲血管，肿块周围示少量液体密度，盆腔及腹膜后未见肿大淋巴结。（图1～3）
图1 腹盆腔内偏右侧示巨大软组织肿块，密度不均匀，边界清楚
图2 增强扫描肿块内显示细隔样强化
图3腹腔内示少量液体密度影
手术中所见：右侧卵巢增大，大小约18 cm×18 cm×15 cm，形态不规则，被肿瘤组织占据，质实，灰白色，包膜完整。病理报告：卵巢无性细胞瘤，I a期。（图4）。
图4病理光镜见：瘤组织由成片、岛状或梁索状分布的圆形或多角形大细胞构成，细胞之间边界清楚；细胞核大而圆，间质由不等量的纤维结缔组织
讨论：
在卵巢肿瘤中，无性细胞瘤是一种较为少见的低度恶性肿瘤，通常发生在青年妇女，偶而可见于儿童或婴幼儿。早期无明显临床表现，容易漏诊或误诊，其影像学表现报道甚少，为了进一步提高对本瘤的认识，结合相关文献，对卵巢无性细胞瘤的临床和病理特点、影像诊断和鉴别诊断进行讨论。
临床特点：无性细胞瘤是一种由原始未定的生殖细胞异常增生形成的恶性肿瘤，无男性和女性化症状，故称为无性细胞瘤。早期诊断困难，主要是因为缺乏明显的临床表现，盆腔包块是最主要症状，后期常出现腹胀、腹痛等非特异性腹部症状，出现腹部症状者占97.7%。尤其是生育期妇女更易漏诊和误诊。肿瘤扭转破裂出血时，可出现急性腹疼，腹水较常见，大多数病人的月经及生育功能正常，仅在极少数两性畸形及性腺不发育的患者，有原发性无月经的症状。或第二性征发育差、阴蒂大、多毛等男性特征。文献报道该病多有原发闭经和性腺发育不良症状。
本例未见以上症状。血中乳酸脱氢酶（LDH）的显著升高，对本瘤的诊断有很大帮助，也可以作为本瘤的有效标志物。本例此项检查。本病需与卵巢其他肿瘤相区别。病理特点：肿瘤多为圆形或椭圆形，切面多为实性，有不同程度的出血、坏死及囊性变，肿块为灰红或棕黄色，常有完整的纤维包膜，瘤细胞为多型性，核分裂相亦多。细胞间有多少不等的纤维组织，间质可疏松或致密、或呈玻璃样变，但钙化很少。影像诊断：肿瘤常表现为类圆形或分叶状肿块，多为单发，且右侧多见，双侧少见，本例肿块见于右侧。
肿瘤大多为实性，但内部多有不同程度的坏死出血。总结无性细胞瘤肿块的影像学表现具有以下征象：①就诊时，肿块一般较大，直径常大于250px，位于下腹和盆腔附件区；②肿块大部分为实性，多伴有不同程度的出血坏死囊变，但钙化少见；③CT平扫肿块呈不均匀软组织密度，增强扫描肿块实质部分明显强化，肿块内可见在动脉期细隔样强化，可视其为特征表现，本例肿块在动脉期显示肿瘤内纤细隔样强化，与病理之细胞间的纤维组织相吻合；④患侧卵巢常受累显示不清；⑤腹盆腔内一般只有少量腹水。
鉴别诊断：①畸胎瘤囊实性畸胎瘤有时容易与伴有坏死囊变的无性细胞瘤混淆，CT对囊实性畸胎瘤内的脂肪、钙化骨骼等成分的敏感性和特异性很高，容易鉴别；②卵巢实质性肿瘤包括纤维瘤和卵泡膜细胞瘤，好发于中年妇女，肿块有包膜，与无性细胞瘤不同点在于其坏死囊变区较小。无明显增强或仅轻度强化；③卵巢癌恶性程度高的无性细胞瘤侵袭性生长，容易误诊为卵巢癌。卵巢癌多发生于中老年妇女，绝大多数表现为囊实混合性肿块，形态不规则，周围侵犯明显，囊性肿块常见附壁结节，腹水较多。了解发病年龄、临床表现及影像学特点，鉴别诊断应该不困难，误诊的原因多在于对无性细胞瘤缺乏了解。
综上所述，我们认为符合以下几个特点时首先应该考虑到卵巢无性细胞瘤的可能性：年轻女性，盆腔较大软组织肿块，境界清楚，有包膜，CT显示肿块明显强化，尤其是肿块内细隔样强化。同侧卵巢破坏或显示不清。
