心电图分析：P波去哪儿了？
44岁男性患者，长期发作性心悸，每次发作时间小于1小时。但是每次发作都没有采集心电图，因此发病原因尚未确定，因为每次在其到达急诊室之前心律失常就终止了。然而，有一次其发作时间较前为长，因此急诊室内采集到了一份发作时的心电图（心电图A）。
心电图A
心电图B
问题：
可能是什么诊断？
采取什么治疗会有效果？
心电图分析
心电图A节律规整，频率是150次/分。QRS波时限延长（0.12 s），图中是典型的右束支传导阻滞，V1导联上是RSR′波（→），Ⅰ和V5~V6导联上有S波（←）。电轴极度左偏在–30°~–90°（QRS波在Ⅰ导联为正向，在Ⅱ和aVF导联是rS型）。这是一个左前分支传导阻滞图形。右束支传导阻滞和左前分支传导阻滞并存则构成了双支病变。QT/QTc间期延长（300/470 ms），如果把增宽的QRS波时限考虑在内的话则是正常的（280/430 ms）。
心电图A分析：窄QRS波心动过速">室上性心动过速（“看”不见P波的心动过速），房室结折返性心动过速，右束支传导阻滞图形，左前分支传导阻滞
在QRS波前后看不到P波，因此这有可能是“看”不到P波的心动过速，最常见的病因是典型或者常见的房室结折返性心动过速（AVNRT）。不常见的情况下，有可能是房性或异位交界性心动过速。
典型的AVNRT是由于房室结存在两条路径，即慢径路传导慢，但是恢复快，所以不应期短；快径路传导快，但是恢复慢，所以不应期长。这两条路径在房室结内的近端和远端互相连接形成环路。当快径路尚未恢复时，一个房性早搏出现，这个冲动便会通过慢径路前传到心室。如果冲动到达环路远端时快径路已经恢复，那么这个冲动便可以通过快径路逆传激动心房。如果冲动到达环路近端时慢径路已经恢复，那么这个冲动便可以再次进入慢径路。如果这个过程持续进行，折返性心动过速便发生了。之所以看不见P波，是因为冲动通过快径路逆向激动心房和冲动通过慢径路顺向激动心室是同时发生的。
心电图B同A均来自同一患者。节律规整，频率为76次/分。每个QRS波前都有P波（+），PR间期恒定（0.18 s），P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6导联是直立的，所以这是一份正常窦性心律心电图。QRS波的时限、形态和电轴都同心电图73A中的一致。但是，本图电轴不再是极度左偏的了（即在0°~–30°），因为QRS波在Ⅱ导联上是直立的，所以不存在左前分支传导阻滞，而心电图A中存在可能是跟频率相关的，通过两张心电图的对比，在心电图A中没有发现任何心房电活动的证据，两图的QT/QTc间期也是一样的，因此患者本身就存在右束支传导阻滞和左前分支传导阻滞。
心电图B分析：正常窦性心律，右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞
第4个和第11个QRS波是提早出现的（^），它们前面存在一个P波（*），而且形态和窦性心律的P波不相同，这两个QRS波的形态和窦性心律的是一样的，因此这两个早搏是房性早搏。而且这两个早搏的P波和PR间期彼此都不一样，因此这是多灶起源的房性早搏。
典型AVRNT是因为房室结内存在折返，所以任何可以改变房室结电生理特性或者复极化的药物都能紧急终止这种心律失常和避免复发，静脉用腺苷是紧急终止时最常用的药物，效果很好，半衰期很短（<20 s）。其他可用于紧急终止的药物包括β受体传导阻滞剂、钙离子拮抗剂（维拉帕米或者地尔硫地尔硫）或地高辛。刺激迷走神经的方法，比如颈动脉窦按摩或者Valsalva动作都有可能对于紧急终止是有效的，长期的治疗包括影响房室结传导的药物（β受体传导阻滞剂，钙离子拮抗剂或者地高辛）；ⅠA、ⅠC或Ⅲ类抗心律失常药物或者采用射频消融治疗。
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