三例根尖周X线透射区的诊断与鉴别诊断诊断分析
临床中一些颌骨解剖结构异常及原发的非牙源性疾病易出现在根尖周围，在X线片中表现出骨质破坏的低密度透射影像，极易与根尖周病混淆[1]，这些疾病不但不能依靠牙髓治疗而愈合，如不加以鉴别，还易造成误诊，给患者带来不必要的伤害。中国医科大学口腔医学院牙体牙髓科收治3例患者，其X线片上均表现出与根尖周病相似的影像，借此探讨关于根尖周病的鉴别诊断。
一、病例摘要
1．病例1：
（1）一般情况：
患者男性，35岁。左上尖牙钝痛2个月， 1天前于外院行牙髓治疗发现根尖区有一"大囊肿" ，遂就诊于中国医科大学口腔医学院牙体牙髓科。
（2）口腔检查：
一般检查可见牙冠颜色较暗，远中腭侧龋坏且髓腔已开放，根管内探痛（＋），叩痛（±），根尖区扪痛（-），无松动，颊腭侧牙龈无膨隆，未探及牙周袋。全口牙面大量烟斑及色素沉着，下前牙牙石（+～＋+＋）（图1A、图1B）。牙髓活力电测试：（39）， (15）。根尖X线片示远中龋坏达髓腔，根尖可见倒锥形低密度透射区（1.5 cm×1.5 cm），边界清晰（图1 C）。曲面体层X线片示根尖透射影位于根尖远中，与远中上颌窦有一骨壁相隔（图1D）。锥形束CT示根尖牙周膜连续，根尖区与上颌窦底之间仅有薄层骨壁相隔（图1E）。
图1病例1术前照片 A：术前唇侧照片；B：术前舌侧可见远中舌侧龋坏，髓腔开放；C：X线片示根尖区呈倒锥形低密度透射影（箭头）；D：曲面体层X线片示根尖区低密度透射影与远中上颌窦有一薄层骨壁相隔；E：锥形束CT可见根尖与上颌窦底紧密相连
（3）诊断：
慢性牙髓炎、上颌窦解剖变异。
（4）治疗：
常规行一次性根管治疗，复合树脂充填，治疗后患者临床症状消除。
2．病例2：
（1）一般情况：
患者女性，16岁，于正畸科拍摄曲面体层X线片时意外发现右下中切牙根尖区呈现低密度透射影像，无自觉症状。
（2）口腔检查：
一般检查未见明显牙体病损，叩痛（-），扪痛（-），无松动，下前牙舌侧可见软垢，舌侧龈缘略红肿，未探及牙周袋（图2A、图2B）。牙髓活力电测试：(15），（17）。曲面体层及根尖X线片显示：未见牙体病损，根尖下方可见圆形低密度透射区（1 cm×1 cm），边界清晰，中央可见斑块状高密度影像（图2C、图2D）。锥形束CT示根尖位于病灶边缘，病灶累及松质骨及唇侧骨壁，唇侧骨壁轻微膨隆，病灶中央有斑块状高密度影像（图2E）。
图2病例2术前、术中及术后照片A：术前下前牙口内照片（唇侧观）；B：术前下前牙口内照片（舌侧观）；C：术前曲面体层X线片显示根尖低密度透射影（箭头）；D：术前X线片显示根尖透射区中心有高密度阻射影像（箭头）；E：锥形束CT示根尖位于病灶边缘，唇侧骨壁膨隆，中心有斑块状高密度影像；F：术中病理切片示富于细胞的纤维结构组织，其中包括层板骨和牙骨质样物质（HE染色 低倍放大）；G：术后3个月根尖X线片示根尖区骨密度升高（箭头）；H：术后6个月根尖X线片示根尖区骨质恢复正常（箭头）
（3）诊断：
颌骨良性肿物。
（4）治疗：
经口腔颌面外科会诊，初步诊断为骨结构不良，建议暂不治疗，定期复查。因患者家属强烈要求明确诊断，遂行手术，术中病理结果为牙骨质-骨结构不良（图2F）。
（5）术后复查：
术后3个月X线片示根尖下方骨质密度升高（图2G），牙髓活力正常。术后6个月X线片示根尖区骨质基本恢复正常（图2H），牙髓活力正常。
3．病例3：
（1）一般情况：
患者男性，33岁，右上前牙跳痛伴鼻底肿痛2年。10年前右上前牙因外伤行修复治疗，后无不适，2年前出现无明显诱因跳痛伴鼻底处肿痛，可自行缓解。
（2）口腔检查：
一般检查示切1/3可见充填物，叩痛（+），龈唇移行处扪痛（＋），轻度肿胀。根尖X线片示切1/3充填物达牙本质中层，根尖近中侧牙周膜影像中断，可见圆形低密度透射影（1 cm×1 cm）（图3 A）。牙髓活力电测试：（24），（42）。锥形束CT示鼻底下方直径2 cm低密度透射区，边界清晰，累及近中根尖区（图3B、图3C）。
图3病例3术前及术后根尖X线片及锥形束CT片 A：术前根尖X线片示根尖近中侧圆形低密度透射影像（箭头）；B、C：术前锥形束CT轴位及冠状位，示切牙管处有一球形低密度透射区，致根尖部唇侧骨壁吸收（箭头）；D：根管治疗后X线片（箭头）；E：术后3年根尖X线片示根尖病灶面积缩小，骨密度升高（箭头）
（3）诊断：
慢性牙髓炎；颌骨囊肿。
（4）治疗：
常规根管治疗（图3D）。1周后手术切除根尖肿物，术中病理结果为鼻腭管囊肿。
（5）术后复查：
术后3年复查，患者无自觉症状，根尖X线片显示根尖病灶区范围缩小，骨密度逐渐升高（图3E）。
二、讨论
以上3个病例均在X线片上呈现出根尖周低密度透射区，需与根尖周病鉴别。根尖周疾病的诊断要点：①患牙牙髓通常无活力；②患牙有根尖区骨质破坏的影像学表现；③有龋坏、隐裂、创伤等牙体致病因素。
根尖周病变多来源于牙髓感染，患牙牙髓通常无活力，而非牙髓源性的根尖区异常表现，不累及或较晚才影响牙髓组织。所以，诊断前的牙髓活力判断具有一定临床意义，勿因根尖区低密度影像即判定牙髓无活力。病例1与病例2虽然根尖区都有低密度影像，但患牙牙髓仍有活力，提示两个病例都不是根尖周病。病例3患者有主诉症状、患牙有外伤史及根尖区骨质破坏影像，很易产生根尖周病变的印象诊断，但患牙牙髓仍未完全坏死，提示并非根尖周病变，倘若患牙受根尖病灶影响牙髓完全坏死，则该病例极易误诊，所以病例3也提示对一些反复行根管治疗后根尖病灶仍未见好转甚至加重的病例，应考虑是否存在根尖原发病变累及患牙牙髓的可能。总之，牙髓活力测试仍是鉴别根尖周病变与其他颌骨非牙源性疾病的主要手段。
X线片由于投照角度和组织成像后的影像重叠，常给医师带来干扰，如病例1易将延伸至尖牙区的上颌窦误认为根尖病变。有时X线片无法精确判断病变范围及病变与周围组织的关系，如病例2及病例3，此时拍摄锥形束CT可为明确诊断提供必要支持。
临床中许多疾病在影像学表现上易与根尖周病变混淆，应全面掌握根尖周病的诊断依据，寻找致病因素、判断牙髓活力、多角度分析影像学表现，避免误诊。
