缺血性心衰的治疗策略
概述
冠状动脉粥样硬化性心脏病是我国高发疾病。随着医疗水平提高，急性心肌梗死救治成功率增加，但幸存患者经治疗后多数最终走向心衰。缺血性心衰（IHF）明显多于非缺血性心衰，但前者常合并其他非缺血原因。需要指出，缺血性心衰不等于缺血性心肌病。
缺血性心衰的病因包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），稳定型心绞痛（UA），陈旧性心肌梗死（OMI）伴无症状性心肌缺血，OMI伴UA，缺血性心肌病等。冠心病是心力衰竭最重要的病因，约占心衰的2/3。
心肌缺血梗死与心衰的关系——直接因果
取决于心梗/缺血总范围：（1）小范围：缺血性胸痛；（2）较大范围：心衰发作；（3）大范围：循环衰竭（心源性休克）。大缺血+小梗死、大梗死+小缺血、大OMI+小缺血、小OMI+大缺血，均可导致心衰或休克。
治疗策略
针对病因治疗是关键，尽早开通相关血管，改善心肌缺血，恢复心肌组织有效灌注。既要控制心衰，又要保证冠脉供血，治疗缺血，还要打破“缺血和心衰”间的恶性循环。
治疗原则
(1)预防为主：防控动脉粥样硬化危险因素为主。
(2)药物基础：以ACEI/ARB类药物和β受体阻滞剂作为基础药物。
(3)准确评估：患者心肌缺血或梗死。
(4)合理干预：合理应用包括血运重建在内的综合治疗手段，包括心肌再血管化、CRT/CRT-D、心室辅助装置、心脏移植及干细胞移植等手段。
患者评估
心肌缺血患者可根据症状、心电图、负荷试验及冠脉造影判断缺血程度；心肌梗死患者可根据梗死范围、部位及梗死时间进行评估。结合病史、心电图、超声心动图、心肌核素显像和左室造影判断心功能变化阶段了解存活心肌。存活心肌较多者，血运重建改善心功能的作用较好。对于存在机械并发症、室壁瘤或严重瓣膜反流者，手术纠正有助于改善心功能。
心衰的预后取决于：存活心肌量（冬眠心肌）、心脏解剖和功能恶化程度、患者的代偿和耐受性。存活心肌的特点：（1）共同特性——功能降低或消失，导致心衰；（2）急性缺血梗死——致急性心衰，抑顿心肌、伤残心肌和坏死心肌为主；（3）慢性缺血梗死——致慢性心衰，冬眠心肌和坏死心肌为主。
药物治疗
抗心衰新药有重组人脑利钠肽（奈西利肽、脑活素）、内皮素受体阻滞剂（Tezosentan）、血管加压素受体拮抗剂（托伐普坦）、钙增敏剂（左西孟旦）、肾素抑制剂（阿利吉仑）和他汀类药物。2012年欧洲心衰指南推荐了新型抗心衰药物，如奈西立肽、伊伐布雷定；有些药物正在积累更多证据，如左西孟旦，虽对心衰患者有益，但未达到预期效果，指南认为对于需要进行加强心肌收缩力的患者仍然是很好的选择；有些药物经临床证实，但未获指南推荐，如阿利吉仑、托伐普坦。
2012年欧洲心衰指南对伊伐布雷定的推荐：
（1）对窦性心律、射血分数（EF）≤35％、心律持续≥70bpm且症状迁延（NYHA II-IV级）的患者，应考虑使用，以降低心衰住院危险（IIa，B）；
（2）对窦性心律、射血分数（EF）≤35％、心律持续≥70bpm、不能耐受β阻滞剂的患者，可以考虑使用以降低心衰住院危险，还应接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）；
（3）对于窦性心律且不能耐受β受体阻滞剂的患者，应考虑使用伊伐布雷定缓解心绞痛（抗心绞痛治疗有效且对心衰患者安全性良好）；
（4）即使经过β阻滞剂（或替代药物）治疗但仍有心绞痛持续发作时，推荐联合伊伐布雷定缓解心绞痛。
非药物治疗
包括血运重建和心脏再同步化治疗(CRT)：血运重建包括心内科介入、外科手术治疗（冠脉旁路移植术等）、干细胞移植和血管再生治疗。其意义在于：（1）部分或完全血运重建使顿抑心肌、冬眠心肌、伤残心肌恢复功能；（2）治疗后促进侧支循环建立与开放；（3）心肌细胞电稳定性增加，减少恶性心律失常发生。
2009ACC/AHA成人心力衰竭诊断与治疗更新指南对血运重建的建议：
对存在合并疾病的心衰患者，临床医生应根据指南建议伴有心绞痛的心衰患者进行冠脉血运重建治疗。（I，A）
关于血运重建的选择，目前国内外学者观点趋于一致：（1）远期生存更主要与血管重建是否完全有关，而不受血管重建方法的影响；（2）在完全性血管重建者CABG与PTCA组无事件生存率相似；（3）对于多支病变的左心功能减低者（LVEF＜40%），特别是并发糖尿病或有高危形态病变或前降支起始部病变的患者，如果PCI不能达到完全性血管重建，应行CABG治疗；（4）对于不愿接受CABG的患者，在充分评估PCI操作风险和获益的情况下，选择PCI是合理的；（5）介入治疗是否行完全血运重建，尚取决于冠状动脉病变解剖、心肌功能及临床情况——如果冠脉病变复杂或患者心肾功能不全，为了手术安全性，应分期介入治疗；通常先对引起症状、**大面积心肌的冠状动脉或狭窄程度最严重的病变做介入治疗；根据介入疗效及临床情况决定是否再行介入治疗。
关于CRT/CRT-D治疗：（1）严格遵循指南把握CRT的适应症；（2）符合CRT适应症又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死后缺血性心肌病的心功能不全患者，应尽量植入CRT-D；（3）缺血心肌呈阶段性收缩，也增加了心脏同步的难度，因此，CRT/CRT-D治疗应个体化评价。
