心衰/冠心病诊治病例分析
【一般资料】
患者女性61岁退休
【主诉】
发作性胸闷气短头晕一周，加重一天
【现病史】
症见:胸闷、气短，呼吸困难，动则加重，咳嗽、咳白痰，间断性眩晕、恶心、呕吐，右手麻木，乏力，颈部僵硬疼痛，腰痛，纳差，睡眠差，尿频，大便干。
【既往史】
既往体健
【查体】
体温36.1C脉搏62次/分呼吸18次/分血压160/90mmHg，两肺呼吸音粗，未闻及哕音，心界不大，心律62次/分，律齐，各辦膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，舌质紫，苔薄白，脉沉细。
【辅助检查】
辅助检查:离子:CA钙2.13凝血:凝血酶时间21.1秒血常规、肝功、肾功、血糖正常范围;心电图示:实性心动过缓，ST-T改变;颅脑+颈椎+腰椎MR示:左额叶变性灶;颈2-4、颈6-胸1，腰1骶1间盘退变、突出，颈4-6椎体部分融合。
【初步诊断】
中医诊断，心衰病气阴两虚、心血瘀阻证西医诊断，慢性充血性心力衰竭心功能I1级冠状动脉粥样硬化性心脏病2级高血压极高危组
【鉴别诊断】
西医鉴别诊断，本病须与以下疾病相鉴别。1、支气管哮喘:本病多见于青少年，有过敏史，发作时并不定强迫坐起，咳白色粘痰后常可缓解，肺部听诊以哮鸣音为主。2、急性非ST段抬高型心肌梗死:患者胸闷，胸痛每次持续30分钟后缓解，持续时间较长且伴有肩背部放射性不适，应考虑本诊断可能。该患者持续时间较短，且心电图无明显ST-T变化，可查心梗三项进一步排除。
【诊疗经过】
1.老年病科入院常规2.二级护理，低盐低脂饮食3、中医中药;(1)拟用血府逐瘀汤加减，方药如下:黄芪30g丹参15g白木20g当归20g川芎20g赤药15g桃仁10g红花10g生地10g牛膝15g柴胡15桔梗15g枳壳20g甘草10g5付日一剂，水煎服，200m1，早晚分服。(2)活血化癫，改善循环。参芎莆萄糖注射液200日一次静脉输液，舒血宁注射液20m1+0.9%氧化钠注射裱250m1日→一次静脉输液;(3)头穴丛刺长留针、电针、**运动促进神经功能恢复;西医治疗:(1)抗血小板聚集:阿司匹林肠溶片100mg日一次口服;(2)调脂稳定斑块:阿托伐他汀钙片20mg日一次口服:(3)营养心肌:往射用果糖二磷酸钠5g日一次静脉输液;(4)扩冠:硝酸甘袖酯5mg+0.9%氯化钠注射液100ml日一次静脉输液;冠心丹参滴丸10粒日三次口服;5.完善入院各项常规检查。6.请上级医师查看病人，向患者家属交代病情，患者病情危重，随时有生命危险。
【临床诊断】
中医诊断，心衰病气阴两虚、心血瘀阻证西医诊断，慢性充血性心力衰竭心功能I1级冠状动脉粥样硬化性心脏病2级高血压极高危组
【病例分析】
中医辨病辩证依据:患者主因胸闷、气短十年，加重三天入院，属中医“心衰病”范畴。患者年老，年过近百而阴气自半，气虚无以运血，阴虚则脉络不利，致血行不畅，气血瘀滞，瘀血内阻，故胸闷;肺气虚则气短、乏力，动则耗气，故动则加重。舌红少苔，有瘀斑，脉沉细为气阴两虚、心血瘀阻之象。四诊合参，病位在心，为本虚标实证。
病例来源：爱爱医
