糖尿病乳酸酸中毒病例分析
患者信息：患者，女，69岁。糖尿病史20年，病初口服二甲双胍，近4年口服保健品“圣世糖康”治疗，入院前半年出现间断头晕、发力，入院前1月纳差、食欲不振，入院前1天患者恶心、呕吐，于凌晨03:45入消化内科。
既往史：既往有高血压病史2年，口服硝苯地平缓释片（20mg/d）治疗，同年诊断脑梗死。
体格查体：体温36.5℃；P：108次/min；呼吸：30次/min；血压：170/90mmHg；血氧饱和度90％。轮椅推入病房，神志清楚，呼吸深大，咽无充血，双肺未闻及啰音，心率108次/min，律齐。腹软，无压痛、反跳痛。腱反射弱，病理征未引出。
辅助检查：入院后急查随机血糖16mmol/L，血钾5.83mmol/L、血钠136.4mmol/L、氯98.4mmol/L，BUN 12.35mmol/L、Cr 176.5umol/L。尿常规示尿糖＋3，酮体＋1。血常规示白细胞23×10/L，中性粒细胞71.04％，血红蛋白129g/L。当日18:00血气分析pH 6.949，PCO2 18.31mmHg，BE-24.7mmol/L，碳酸氢根7.5mmol/L。
诊疗经过
入院后立即给予吸氧、心电监护、胰岛素静脉泵入控制血糖、补碱、抗炎、保护胃黏膜、补液、维持电解质酸碱平衡治疗，8:00复查血钾4.97mmol/L、钠136mmol/L、氯96.9mmol/L。血气分析pH 6.801，PCO2：18.322mmHg，BE-29.2mmol/L，碳酸氢根5.1mmol/L。BUN 10.23mmol/L，Cr 99.5μmol/L，肝功、血脂正常。血气分析无好转，请内分泌科会诊急查血乳酸17mmol/L，以糖尿病乳酸性酸中毒转入内分泌科。糖化血红蛋白9.0％，血凝六项未见明显异常。
转入内分泌科给予床旁血滤、补液、小剂量胰岛素补碱、对症治疗，转科18h总入量4305mL，补碱200ml，补钾4克，50％葡萄糖1400ml，生理盐水1660ml，尿量1650ml。第二日晨起复查血常规WBC 13.85×10/L，中性粒细胞81.74％血气分析pH 7.44，PCO2：25.1mmHg，BE-6.3mmol/L，碳酸氢根19.2mmol/L，血钾4.52mmol/L、钠134.7mmol/L、氯98.9mmol/L。血气分析pH 6.801，PCO2：18.322mmHg，BE-29.2mmol/L，碳酸氢根5.1mmol/L。BUN 12.81mmol/L，Cr 143.1μmol/L，血乳酸17mmol/L，酸中毒纠正，继续补液及对症治疗，患者酮症纠正。
病情平稳行腹部B超示脂肪肝，肝胆胰脾未见异常。胸部CT：左肺肺气肿，双肺间质性改变，头颅MRI示左侧基底节区及左侧侧脑室旁腔隙性脑梗塞，双侧侧脑室旁及半卵圆中心脱髓鞘改变，脑血管超声未见异常。病情好转，正常进食，皮下注射胰岛素治疗，合并泌尿系感染予抗感染治疗，泌尿系感染治愈，血糖平稳后出院。
讨论
本例患者符合糖尿病乳酸性酸中毒的诊断标准，临床表现为恶心、呕吐，实验室检查血乳酸≥5mol/L，动脉血气pH≤7.35，阴离子间隙＞18mol/L，HCO32-＜10mol/L，血酮体升高不明显等即可确诊。
糖尿病乳酸性酸中毒的发病原因有两种：（1）产生乳酸过多：糖尿病患者因饮食、运动、感染及药物治疗不当，合并心、肺、肝、肾脏疾病或存在糖代谢障碍造成组织器官缺氧，出现丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢障碍，造成乳酸堆积，诱发乳酸酸中毒。（2）乳酸清除不足：肝肾功能障碍影响乳酸清除；双胍类药物可通过增加无氧酵解，并抑制肝脏和肌肉等组织摄取乳酸，抑制糖原异生，使乳酸生成增多。
本例患者所服保健品药物成分不明，推测含有双胍成分。糖尿病患者在口服双胍类降糖药物期间出现无其他原因的昏迷、各种诱发因素，并伴重症酸中毒表现而酮体增高不明显者考虑到乳酸性酸中毒的可能。
乳酸性酸中毒现尚缺乏有效的治疗，一旦发生死亡率极高应积极抢救。常规治疗方案包括病因治疗，吸氧，充分补液，抗感染，维持水电解质平衡，用碳酸氢盐纠正酸中毒，改善重要脏器功能，昏迷患者插胃管。但是该病多发生于年龄较大患者，患者心肾功能较差，使补液治疗受到一定限制。纠正酸中毒是乳酸酸中毒最重要的治疗，静脉应用碳酸氢钠仍存在争议。严重的酸中毒往往导致血流动力学不稳定和呼吸衰竭，甚至心跳骤停，碳酸氢钠虽然可以改善LA患者外周血的PH值，但大剂量碳酸氢钠反而会使脑脊液和细胞内酸中毒恶化，引起血钠过高或容量负荷过重，氧合解离曲线左移，不利于周围组织对氧的摄取和利用，还会增加细胞膜对二甲双胍的通透性，促进乳酸产生增加，增加乳酸性酸中毒的病死率。当血PH＜7.15时，推荐使用碳酸氢钠纠正酸中毒，也有主张血PH＜6.9时使用碳酸氢钠。
综上所述，糖尿病患者在口服双胍类降糖药物期间出现无其他原因的昏迷、各种诱发因素，并伴重症酸中毒表现而酮体增高不明显者考虑到乳酸性酸中毒的可能。治疗上采取以纠正酸中毒为主的综合措施，重症患者需尽早行连续性血液净化，连续性血液净化可较快及平稳的降低患者的血乳酸水平，增加血PH，维持水、电解质及酸碱平衡，有效改善预后。
