肺部感染、脑梗死后遗症诊治病例分析
【一般资料】
男性，79岁。农民
【主诉】
主因:发热伴咳嗽、咳痰3天入院。
【现病史】
患者缘于入院前3天,无明显诱因出现发热,高时38.0℃,周身不适,喘息、气短,对症治疗后体温正常,但药效后复升,伴咳嗽,白色粘痰,不易咳出,无胸痛、胸闷,无汗出,无头痛、头晕,无腹痛、腹泻,在家末诊治,病情亦无好转,今为进一步诊治,而来我院,肺CT示:两肺多发炎性改变两侧胸腔积液;遂以“肺炎”收入我科。自发病以来,患者神志清,精神差,食欲差,睡眠可,大小便如常。
【既往史】
既往高血压病史20年,高时“180/100mmHg”口服“卡托普利、倍他乐克”等药物治疗,现血压正常;脑梗死病史15年,留有言语不利,现生活完全不能自理,卧床不起,饮食有时呛咳;无糖尿病及冠心病病史。
【查体】
体温37.0℃脉搏102次/分呼吸20次/分血压104/79mmHg发育正常,营养差,神志清,精神差,言语不利,查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点。双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律102次/分,节律不整齐,偶闻早搏,各膜听诊区未闻及杂音。腹软,肝脾未触及,无压痛、反跳痛,肠鸣音正常。左上肢屈曲畸形,肌张力增高,右上肢肌力、肌张力正常,下肢肌力Ⅳ级,肌张力增高。双手及下肢轻度水肿。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【辅助检查】
肺CT示:两肺多发炎性改变两侧胸腔积液;
【初步诊断】
1.肺炎;2.高血压3级;3.脑梗死后遗症;
【鉴别诊断】
肺癌：患者咳嗽咳痰症状明显，听诊肺部无异常呼吸音，胸部ct可以鉴别。
【诊疗经过】
送检血尿常规、血糖、血脂、电解质、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;静点：抗生素，稀释痰液等药物治疗。
【临床诊断】
1.肺炎;2.高血压3级;3.脑梗死后遗症;
【病例分析/讨论】
内科二级护低盐低脂易消化饮食,给予头孢哌酮舒巴坦、盐酸左氧氟沙星、溴已新等药物治疗,注意观察病情变化积极控制血压。
病例来源：爱爱医
