颞下颌关节镜术后单纯睫状视网膜动脉阻塞病例报告-2
2.结果
术后第1天，右眼视力恢复至0.3，矫正视力0.8。治疗后3d，患者颞侧视野片状缺损约10°范围，矫正视力1.0，再次行眼底照相（图3），可见阻塞的睫状视网膜动脉已恢复血运，OCT检查结果见图4。
治疗后第10天，患者右眼视力恢复至0.4，视力有所改善但视野缺损无变化，患者出院。截至目前已随访2年，无复发，预后良好。
3.讨论
颞下颌关节镜术后出现单纯睫状视网膜动脉阻塞尚未见报道，查阅文献仅有1例在乡卫生院使用泼尼松龙行颞下颌关节注射致视网膜睫状动脉栓塞的报道。眼科相关治疗出现眼部并发症的报道较多，如球后注射曲胺奈德致视网膜中央动脉阻塞；也有注射玻尿酸、自体脂肪以及透明质酸等进行面部微整形致视功能障碍的报道，其发病主要危险因素有不正规的注射物质，医师对解剖结构的认识水平，操作技巧的掌握程度等。临床上单纯睫状视网膜动脉阻塞少见，有时合并视网膜中央静脉阻塞或合并缺血性视神经病变。
从解剖学分析，眼动脉阻塞的主要发病机制有：①血管栓塞，如胆固醇栓子、血小板纤维蛋白栓子、钙化栓子等；②血管痉挛；③血管壁的改变及血栓形成；④血管外部压迫。
颞下颌关节镜的手术部位附近有颞浅动静脉、上颌动、静脉及颞深动、静脉，均属于颈外动、静脉的分支；而眼部睫状视网膜动脉是由颈内动脉来源的眼动脉的终末分支，两者之间并无交通动脉，栓子不易到达眼部，存在2种可能的途径：需经静脉回流后再通过动脉到达眼部；或手术腔压力过大，栓子从颈外动脉逆行至颈总动脉，随颈总动脉血流进入颈内动脉。
若存在手术形成的栓子，随静脉血流回心，最可能先栓塞心脏冠状动脉及肺毛细血管，至眼部血管造成栓塞的可能性较小。从栓子性质来看，术中用生理盐水作为关节腔灌洗液，如为气栓，进入术区的气体量少。研究表明，随静脉回流后，少量的气体会被肺净化，需超过3mL/kg的气体通过静脉进入右心房、心室，才能引起栓塞的临床影响。本例患者病因不明确，不能排除手术源性栓塞。
而患者手术当天未曾进食，血液黏度高，加之患者自述手术当天情绪异常紧张，血管痉挛诱发血管阻塞的可能性大。睫状视网膜动脉阻塞的治疗大致同视网膜中央动脉阻塞，应按急症处理。可应用血管扩张剂、纤溶制剂、降眼压、按摩眼球、吸氧、抗血小板聚集剂、活血化瘀中药治疗，有炎症者可用激素或消炎痛以及神经支持疗法。
有研究报道，对于血栓栓塞，还可行超选择性眼动脉溶栓及选择性颈内动脉溶栓，治疗视网膜中央动脉阻塞。前者通过从股动脉介入至眼动脉，局部使用纤溶制剂；后者从股动脉介入至颈内动脉，使用纤溶制剂，主要用于眼动脉纤细难以进入的病例。也有研究报道行眼动脉分支逆行介入溶栓，治疗视网膜中央动脉阻塞，系通过滑车上动脉逆行至眼动脉，局部使用纤溶制剂。相比前2种方法，能减少短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血等严重并发症。
因同是眼动脉分支，故可考虑同样方法治疗睫状视网膜动脉阻塞；但是眼部血管较细，操作难度大，一旦损伤血管内皮细胞，可能会加重血栓形成。综上所述，本病例提醒我们，颞下颌关节镜手术前应充分沟通，消除患者焦虑、紧张情绪；术中动作轻柔；术后严密观察，防止并发症发生。一旦出现突发视物模糊或视野缺损，需予以重视并紧急处理。处理过程中，密切观察患者；如血压降低诱发休克，则将出现二次损害。
