经阴道彩色多普勒超声对早期输卵管间质部妊娠诊断价值
输卵管间质部妊娠（interstitial tuble pregnancy）是指妊娠囊着床在输卵管的间质部，是异位妊娠中较少见的一种，占输卵管妊娠的2%～4%〔1〕，由于输卵管间质部肌层较厚、血管丰富、如果破裂将危及患者的生命。因此及早诊断、及早治疗在输卵管间质部妊娠中就显得非常重要。为了提高超声对间质部妊娠的早期诊断水平，本文回顾性分析我院生殖中心2008年1月～2010年1月经手术病理确诊为输卵管间质部妊娠的17例患者的超声诊断特征，以探讨彩色多普勒超声检查在间质部妊娠中的早期诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料： 本组收集我院生殖中心2008年1月～2010年1月间收治的17例经手术病理证实的输卵管间质部妊娠患者的术前超声诊断。年龄29～38岁，停经时间39～79天，经产妇15例，初产妇2例 ,不规则阴道流血5例，伴不同程度腹痛8例，无症状者4例，尿HCG阳性14例，弱阳性3例，全部患者血HCG均升高（血清HCG大于35ug/ml）
1.2 仪器和方法：采用SIEMENS G-50、SIEMENS-Prima 彩色超声诊断仪，腔内探头频率6.15～7MHz,腹部探头频率3.5～5MHz。
患者取仰卧位或膀胱截石位，作阴道超声检查或联合腹部检查，暴露外阴，阴道探头端抹耦合剂，套上避孕套避免交叉感染，轻放入患者阴道内，掌握好深度，推拉并旋转探头柄行纵向、横向多角度扫查。主要观察的内容：子宫大小、宫腔内膜回声、宫角回声、沿输卵管走行向外追踪连续扫查，探及卵巢回声、观察卵巢周边情况；附件区有无包块、包块的大小、形态、内部回声、边界、有无妊娠囊结构、胎芽、胎心及血管搏动、滋养动脉血流情况；与周边器官的关系,调整彩色多普勒（CDFI）的条件，准确显示包块周围及内部彩色血流信号(彩色增益以恰好不出现噪音为准,彩色取样框大小使其包括病灶及周边1cm 的范围)、脉冲多普勒取样（在血流色彩鲜艳处描记血流频谱）测量3～5个周期的Vmax及Vmin，屏幕显示阻力指数，取平均值；有无盆腔积液；测量大小并停帧摄片。按照孕囊或混合性包快的位置及其外侧肌壁的情况，将其超声表现分为三型〔2-3〕， 囊胚型、不均质包块型和破裂型。
2 结果
2.1 经阴道超声与病理检查结果比较：17例全部行经阴道超声检查，配合腹部超声及三维超声，13例阴道超声检查为间质部妊娠，3例误诊为宫角部妊娠,1例误诊输卵管峡部妊娠。经手术及病理证实间质部妊娠17例，超声诊断符合率13/17。
2.2 经阴道超声图像表现及分型：① 囊胚型：声像图表现为：子宫不对称增大或正常大，一侧宫底部膨隆，内膜线消失后可探及妊娠囊回声，胚囊与宫腔不相通，围绕的肌层极薄或不完全，有时胚囊内可探及胚芽和原始心搏，彩色多普勒显示胚囊周围有彩色环状血流包绕，较早期的输卵管间质部妊娠均为此表现。（见图1）本组10例患者均属此型，其中8例内可探及胚芽及心搏(图2)，孕龄由38天～56天不等。
② 不均值包块型：声像图表现为：子宫不对称增大，一侧宫底部膨隆，内可探及不均质团块，回声杂乱，界限尚清，其外周围绕肌层薄，部分病例外缘子宫肌层消失，仅有极薄的组织，内侧缘与子宫内膜不相连，彩色多普勒显示包块内局灶性血流丰富区，此型因反复腹痛、阴道不规则流血，胚胎已经死亡，但妊娠囊尚未破裂而形成。（见图3）本组患者3例表现为不均质包块型，2例反复腹痛、阴道不规则流血。
③破裂型：子宫不对称增大，一侧宫底部不均质包块，大小不一，境界不清，彩色多普勒显示包块内局灶性血流信号，盆腔内伴有多少不定的液性暗区，此型诊断较困难，由于妊娠囊破裂，胚胎死亡，常有血凝块，因此对妊娠囊大小和位置的判断有一定的影响。本组患者一例误诊为输卵管峡部妊娠破裂型。
3 讨论
3.1 间质部妊娠与宫角妊娠的鉴别：宫角妊娠是指受精卵种植在子宫与输卵管内口交界处的子宫角部的子宫腔内,胚胎向宫腔生长,严格说不算异位妊娠，因为它和正常妊娠在解剖上并无明显的界线，随着妊娠的进展其孕囊既可向宫腔内扩展，亦可在宫角处向外发展；前者在超声动态观察下，可见增大的孕囊逐渐移向宫腔，占据整个宫腔，但胎盘仍附着于宫角，由于宫角处肌层较薄，部分病例因滋养层发育不全，早期容易流产，幸存至妊娠足月者，因胎盘长于宫角，产后亦造成胎盘滞留；向宫角及其外侧扩张着，宫角部外突，导致宫角破裂，由于宫角部血管丰富，一旦破裂，出血较猛，后果严重、危及患者生命。
输卵管间质部妊娠是指受精卵种植在输卵管间质部,也就是输卵管穿入子宫肌壁的那部份，与宫角相连,全长2.0cm, 该部位血管丰富，但管腔内粘膜皱褶逐渐消失，绒毛减少，蠕动功能减弱。因此有学者认为，当受精卵发育迟缓，不能在宫腔内正常下移，可能在此着床发育，形成间质部妊娠〔3〕。
从声像图来说宫角妊娠往往在宫腔回声即将消失的同时出现胚囊或包块，多于宫腔相通，四周有完整的肌层包绕；输卵管间质部妊娠,孕囊位置极度靠宫底部浆膜层,与宫腔不相通，即在宫腔回声消失之后再出现胚囊结构，其间约有1cm的距离。即为间质线(图4),其周围仅有间断薄肌层围绕;行子宫冠状切面超声扫查时,异位的包块与子宫底部间可见浅迹。国外学者Timor-Tritseh〔4〕提出输卵管间质部妊娠的超声诊断标准：(1)宫腔内无胎囊；(2)胎囊偏离正常位置，距离宫腔最外侧 l cm以上；(3)包绕胎囊周围的肌层厚度小于5mm；另一个超声诊断输卵管间质部妊娠的标准是“间质线”，即自宫角的上方延伸到胎囊边界的强回声线。有报道提出这个细的强回声线很可能是输卵管间质部妊娠的超声征象，此征象诊断输卵管间质部妊娠有80％的敏感性和98％的特异性。〔5〕
3.2 经阴道彩色多普勒超声在诊断间质部妊娠中的作用：彩色多普勒在间质部妊娠的鉴别诊断中起着重要的作用，主要是不均质包块型间质部妊娠与子宫肌瘤、恶性滋养细胞疾病的鉴别：1.与子宫肌瘤的鉴别：子宫肌瘤HCG阴性，肌瘤周围有假包膜形成有球形感，CDFI 显示内部血流呈树状；2. 与恶性滋养细胞疾病的鉴别：恶性滋养细胞病灶多不规则，界限不清晰，病灶内部呈海棉状回声或蜂窝状；CDFI 显示内部血流异常丰富，液暗区内充满血流，五彩镶嵌。可测得血流频谱常为1.)低阻力的动脉频谱，RI＜0.40；2.) 丰富的静脉频谱；3.)动静脉瘘性频谱。而间质部妊娠的CDFI 显示：血流呈彩环状，为妊娠囊周围半环状或环状的血流信号，阻力指数（RI）值为0.36～0.48，平均 0.41±0.02。
有学者认为，输卵管间质部管腔周围肌层较厚，破裂较迟，约在妊娠16周时发生〔6〕,但随着阴道彩色多普勒，三维彩色超声、HCG的测定等辅助检查在临床中得到了广泛的应用，使得早期诊断、早期治疗输卵管间质部妊娠成为可能。间质部妊娠的声像图因胚胎孕龄的长短、存活与否和有无其它并发症等其超声表现各异。阴道超声由于贴近盆腔，可清晰显示子宫与附件，彩色多普勒血流显像在解剖结构的基础上提高了鉴别组织结构的能力，目前三维超声的开展应用，可同时显示子宫三个相互垂直的切面，获得常规二维超声不能获得的冠状图像，清楚地显示宫腔，还可以通过移动X、Y、Z 轴多角度，多层次地观察宫腔及宫旁病变，直观的判断孕囊着床的部位以及宫角和输卵管间质部的关系，对异位妊娠包块定位更准确，提高了诊断的准确性，为临床提供了更多的诊断信息，争取较早的治疗时机。
