一例肠系膜上静脉曲张伴消化道出血病例分析
病例资料
患者男，35岁，因便血1d于2015年11月10日入院。患者入院前1d无明显诱因出现黑便，有黑色血凝块和鲜血，共20余次，总量约2500mL，伴心慌、乏力，伴上腹部疼痛，无四肢湿冷，无意识障碍。患者既往有乙型肝炎病史10年，未行抗病毒治疗；肝硬化病史2年，饮酒史10余年，150g/d。体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压121/78mmHg（lmmHg=0.133kPa），贫血貌，肝病面容，皮肤、巩膜轻度黄染，前胸散在蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；心率78次/min，律齐，各瓣膜 听诊区未闻及额外心音、杂音，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛和肌紧张，脾肋下2cm，移动性浊音阳性；双下肢无水肿。
血常规：白细胞计数为6.35×109/L，红细胞计数为1.72×1012/L，血红蛋白为60g/L，血小板计数为17×109/L。凝血常规：凝血酶时间为20.2s，PT为25.1s，INR为2.10，凝血酶原时间比值为2.15，PTA为34%，纤维蛋白原为0.96g/L。HBsAg阳性。肝功能：AST为104.6U/L， ALT为20.9U/L， GGT为109.7 U/L，胆碱脂酶为1888U/L，白蛋白为16.9g/L，总胆红素为40.1μmol/L，直接胆红素为16.2μmol/L，间接胆红素为23.9μmol/L。行急诊床边胃镜检查（图1），诊断为“中度食管静脉曲张，食管胃静脉曲张1型；慢性非萎缩性胃炎”。全腹部3期增强CT检查（图2）示：肝硬化；胆囊炎，胆囊壁水肿；腹膜后右肾周见迂曲走行血管影，汇入肠系膜上静脉，部分血管穿过升结肠壁，突向腔内；腹腔大量积液。临床诊断：消化道出血">下消化道出血，肝硬化失代偿期，脾功能亢进，低蛋白血症。入院后给予内科治疗。患者仍有活动性便血，呈暗红色并混有血块，便血量较大，行急诊内镜检查见升结肠内有大量血凝块，余结肠未见活动性出血，因患者病情较重，未能行内镜或介入治疗，最后因循环衰竭、失血性休克而死亡。
图1 胃镜检査见中度食管静脉曲张。A：距门齿约25cm以下食管延至贲门见1条直线形曲张静脉，红色征阴性；B：胃底黏膜充血，未见明显曲张静脉
图2 全腹部增强计算机断层扫描成像示肠系膜上静脉曲张。A：静脉期三维重建图像显示右肾下极周围多发明显扩张、迂曲静脉血管影；B：静脉期图像，箭头所指为升结肠壁多发扩张、迂曲静脉血管影，部分突入肠腔内
讨论
肝硬化患者消化道出血的原因多为食管胃静脉曲张所致。异位静脉曲张（ectopic varices，EV）是指发生于除食管胃静脉以外的静脉曲张，如十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠、胃、胆管，甚至膀胱、阴道、腹壁、腹膜、肝胃韧带、脾周等，但发生率很低。它多由门静脉高压和腹腔粘连引起，其破裂出血占所有静脉曲张破裂出血的1%～5%。
本例患者行胃镜检査示中度食管静脉曲张，可排除消化道出血是由食管胃静脉曲张破裂出血引起，因此应该考虑是否有EV的可能。EV的诊断除需依靠病史、临床表现外，常需要消化内镜、彩色多普勒超声和影像学检查等辅助手段。腹部增强CT检查对患者创伤小，较易被接受。
EV出血的治疗方法较多，常见有药物治疗、内镜治疗、介入治疗，以及外科干预治疗等，但治疗经验非常有限。文献报道急诊外科曲张静脉结扎切除术、内镜下组织黏合剂注射、球囊闭塞逆行经静脉闭塞术（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration）等都是治疗急性曲张静脉破裂出血的 有效方法，但多为个案报道。本例患者是由于异位肠系膜上静脉曲张导致的结肠出血，出血量较大，肝功能状态差，腹腔大量积液，手术难度较高，内镜下治疗也存在一定的风险，导致患者最后未能获救，需要吸取经验教训。
