一例暴发性脉络膜上腔出血病例分析
患者，女性，60岁。双眼人工晶状体植入术后3年，右眼被木块击伤，伴视力下降5 d，于2014年3月就诊于中南大学爱尔眼科学院长沙爱尔眼科医院。眼部检查：患者右眼视力为指数/5 cm，眼压为30 mmHg。右眼结膜轻度充血，角膜透明。前房中等深度，房水血性混浊，下方可见少量血凝块。隐约可见瞳孔外伤性散大，直径约6 mm，对光反射消失。人工晶状体移位，玻璃体腔血性混浊，眼底窥探不清。
眼部B超检查，结果显示：患者右眼玻璃体中度混浊，性质待查；双眼人工晶状体眼；双眼玻璃体混浊合并后脱离；双眼后巩膜葡萄肿。入院诊断：右眼球钝挫伤；右眼人工晶状体脱位；右眼继发性青光眼；右眼前房积血；右眼玻璃体积血；右眼眼底待查。拟行右眼玻璃体切除联合人工晶状体悬吊术，术前患者精神极度紧张，经沟通交流后心情逐渐平复。
术中切除玻璃体时发现下方周边部脉络膜视网膜隆起，迅速发展至全周，隆起至瞳孔区，此时患者诉头痛，考虑为脉络膜上腔出血。立即间断缝合切口，向前房内注入适量的黏弹剂，并给予患者止血剂和脱水剂治疗。术后第1天眼部检查：右眼视力为光感/眼前，眼压为36 mmHg；前房积血，眼后节不清晰。复查眼部B超，结果显示：患者右眼脉络膜上腔积血。术后第2天眼部检查：右眼视力为光感/1 m，眼压为24 mmHg；前房积血，眼底窥不入。
术后第5天眼部检查：右眼视力为光感/1 m，眼压为22 mmHg；前房积血，眼底窥不入。术后15 d眼部检查：右眼无光感，眼压为16 mmHg；前房积血稍减少，眼底窥不清。术后3个月患者主诉：右眼轻度胀痛，略有光感。眼部检查：右眼视力为光感/10 cm，眼压为15 mmHg，眼前房积血部分吸收，眼底仍窥探不清。术后6个月患者主诉右眼稍有不适，眼部检查：视力为光感/5 cm，眼压为16 mmHg，眼前房积血大部分吸收，眼底仍窥探不清。
讨论
暴发性脉络膜上腔出血是内眼手术最严重的并发症之一。因主要由睫状后长动脉、后短动脉破裂，或大血管支的动、静脉部分破裂所致。因此，脉络膜上腔暴发出血的进展极快，出血量大，对眼球及视力破坏性极大，常致使患者失明。本例患者为眼外伤合并人工晶状体移位，术眼在术前损伤较大，术中各种因素导致的眼压变化是导致暴发性脉络膜上腔出血的主要原因。
暴发性脉络膜上腔出血一旦发生，视力多难以恢复，因此对眼外伤患者行内眼手术时一定要慎重，术前应采取措施预防，并进行充分的术前检查，在对患眼进行全面评估的同时还需结合患者的全身情况和精神状况，对患者进行心理疏导，对于预防该并发症的发生至关重要。术前患者的全身状况如高血压等心脑血管疾病可致患者血管弹性和凝血功能差等，高度近视眼的眼球壁变薄。若患者为小眼球则眼轴变短，可致术前眼压升高，术中眼压不稳定、波动大，以及在白内障联合玻璃体切除术中吸取晶状体时，灌注时间的控制不佳等都是导致暴发性脉络膜上腔出血发生的重要因素，应予以重视。
暴发性脉络膜上腔出血发病急骤，进展迅速，如不及时抢救可致眼内容物脱出、眼球萎缩，甚至摘除眼球。有学者报道，若术中出现脉络膜上腔暴发出血，应立即关闭手术切口，并行后巩膜切开引流脉络膜上腔积血，对预后有一定的帮助。而Mei等报道，后巩膜切开引流积血虽可使眼内压暂时下降，但这也影响了破裂出血的睫状后血管的血栓形成，从而加重了脉络膜上腔出血，并使眼内压进一步升高。因此，多数眼科医师主张在关闭手术切口的同时，应用高渗剂及抑制房水生成的药物降低眼内压，而不主张后巩膜切开等降低眼内压的手术介入。
治疗方面，暴发性脉络膜上腔出血采用手术治疗，疗效明显高于保守治疗。暴发性脉络膜上腔出血的手术指征包括：(1)视网膜脱离；(2)数个相吻的球形出血性脉络膜脱离；(3)玻璃体大量积血；(4)高眼压；(5)严重的眼部疼痛。
暴发性脉络膜上腔出血的手术方式包括：(1)单纯后巩膜切开；(2)后巩膜切开伴前房重建；(3)后巩膜切开伴玻璃体手术。玻璃体手术联合液态氟碳化合物的应用使手术疗效进一步提高，部分患者不仅保住了眼球，还获得了一定的视力。由于氟碳液体比重大于水，因此注入至玻璃体腔后会对后极部视网膜产生一定的压力，不但可将脉络膜上腔的积血推向前部，经前部的巩膜切口充分引流，还可以防止术中再出血的发生。
本例患者术中出现暴发性脉络膜上腔出血后，拒绝再次手术，坚持要求保守治疗。笔者遂对该患者术眼情况进行长期观察，术后1周患者出血情况逐渐稳定，未见明显继续出血，超声检查可见积血填充玻璃体腔，患者视力丧失。随着病程的延长患者患眼前房积血部分吸收，但玻璃体腔仍被大量积血填充，玻璃体腔填充物密度有所增加，术后2个月玻璃体腔可见明显机化条带，此时超声检查可见患者玻璃体腔积血稍有吸收，术后3个月超声检查可见患者玻璃体腔积血进一步机化，并趋于稳定，且患者眼压亦较稳定，患者自觉眼胀等症状明显减轻，出现光感。
综上所述，暴发性脉络膜上腔出血，即使未及时进行手术治疗，患者仍有可能恢复少许视力，但是恢复的程度极为有限。
