复发性巨大前列腺尿道结石病例报告
病例报告
患者，男，37岁，未婚，因下尿路症状收住我院治疗。病史：排尿困难、尿频、下腹疼痛及膀胱完全排空障碍6个月。直肠指检发现直肠前壁有石块硬感。其他检查未见异常。
患者接受肾、输尿管、膀胱X线检查和腹部超声检查，发现6cm膀胱结石，但未发现上尿路结石（图1），此外残余尿量明显。实验室检查显示，尿培养物中有肺炎克雷伯菌。经抗生素治疗后，患者接受耻骨上膀胱造瘘术；经膀胱颈切口移除前列腺尿道结石。术后3个月随访时，患者前述症状消失，但报告了逆行射精。逆行膀胱造影显示大前列腺窝中无结石，无尿道狭窄。
图1
2年后，患者再次出现LUTS。行逆行膀胱造影，发现5cm复发性前列腺尿道结石，残余尿量明显，膀胱颈增大，但未发现尿道狭窄证据（图2）。
图2
全血细胞计数、肾功能、血清甲状旁腺计数和血清钙离子水平均属正常范围。尿道膀胱镜检查显示尿道正常，前列腺尿道憩室可见结构均匀的前列腺尿道结石（图3）。
图3
由于结石较大，无法在内镜下彻底切除。因此最终通过膀胱颈切开术完全移除结石（图4）。术后X线片显示尿道内无残留结石。红外线光谱结石分析表明，结石主要成分为磷酸钙。
讨论
前列腺结石病因尚未明确。前列腺结石由淀粉样小体中石灰质物体沉积所致。前列腺尿道结石分为内源性/原发性和外源性/继发性。
原发性结石通常体积较小，数量较多，继发性结石则相对较大。原发性尿道结石可由郁积的前列腺分泌物直接沉淀而成，前述郁积物多由前列腺腺管组织、炎症及慢性感染所致。原发性结石为磷酸镁铵（鸟粪石）磷酸钙或碳酸钙组成的无核、结构均与物质。结石多见于尿道近端至狭窄处、先天性及获得性憩室中，通常还伴有慢性感染、尿素裂解菌或异物。由于进展速度较慢，它们通常不会引起急性症状。
继发性或移行性结石通常含草酸钙和磷酸盐。这种类型的结石更为常见。该类结石更常见于尿道狭窄或其他形式的尿道梗阻患者中，可引起急性症状，导致尿潴留、尿频、排尿困难、尿流率下降或滴尿。
上述患者复发结石可能与前列腺憩室的存在有关，故认为上述病例可能为原发性结石。
临床检查结果多无异常，但有时通过直肠指检发现的实为结石所致的硬性结节，多被怀疑为前列腺癌。前列腺结石的标准诊断方案为放射学照片或超声检查，而经直肠前列腺超声检查的诊断灵敏度最高。逆行膀胱造影则多用来检测尿道相关疾病。
目前关于巨大前列腺尿道结石的最佳治疗方案尚未形成共识。现有的治疗方案包括根治性前列腺切除术、经尿道膀胱颈切开术和内窥镜下碎石术。推荐使用膀胱颈切口作为辅助方案，以缓解阻塞并改善局部感染处的引流状况。多数专家认为巨大尿道结石更宜采用开放手术进行治疗。
应在手术前进行内窥镜检查，以防形态学检查中对尿道梗阻或憩室的误诊。在本病例中，前列腺尿道憩室是在尿道镜检查中才得到确诊的。
为预防该疾病的复发，推荐治疗和预防复发性感染或前列腺炎，并治疗伴发疾病如憩室或尿道狭窄，最后进行代谢评价及红外线光谱结石分析。
结论
前列腺憩室中巨大前列腺尿道结石的病例十分少见。若出现疑似症状，应考虑对患者进行尿道内窥镜检查。建议通过开放手术方案管理此类患者。但经尿道钬激光消融术是一个值得进一步发展的替代治疗方案。为预防复发，推荐对患者进行代谢评价，并对潜在引发因素进行管理，如治疗憩室和尿道狭窄。
