一例反复颜面部红斑伴多关节痛病例分析
病例资料
患者女，46岁。主因反复颜面部红斑6年，多关节痛2个月入院。
患者于2008年7月日晒后出现颜面部、颈部及双上肢皮肤红斑，双手近端指间关节、掌指关节疼痛，不伴肿胀，无脱发、光过敏、口腔溃癀、泡沫尿等。
实验室检查“ANA（+）1：320均质型、抗dsDNA抗体（+）、抗SSA抗体（+）、抗SSB抗体（+）”。
诊断为“SLE”。
予“泼尼松40mg/d、羟氯喹0.2g，每日2次”，皮疹消退，关节症状好转，约1年后“泼尼松”减量至5mg/d维持，停用羟氯喹。
2013年9月2日，皮疹反复并加重，累及颜面部、躯干、四肢，呈泛发红斑、丘疹、脓疱，给予“甲泼尼龙300mg/dx4d、120mg/dxl5d、100mg/dx3d、80mg/dx7d、60mg/dx6d静脉输注”，并以“甲泼尼龙60mg/d口服”维持，皮疹消退。2个月后出现双膝、双踝关节、双足背部疼痛，无肿胀，伴下蹲起立困难，不伴肌痛。
入院查体：颜面部隐约可见片状红色皮疹，躯干及四肢可见皮肤色素沉着。眼睑略水肿，心肺腹无异常体征。脊柱活动自如。双膝关节、双踝关节、双侧足背部压痛（+），无肿胀。四肢近端肌力IV级，远端肌力V级，肌张力正常。
实验室检查：
血常规：白细胞8.4x109/L，血红蛋白169.8g/L，血小板71.7x109/L。
尿常规：蛋白（+），镜检红细胞5~8/高倍视野。尿蛋白定量（24h）0.17 g。ESR 64 mm/1h。CRP 108.3 mg/L。心肌酶：LDH402.1U/L，α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）348.15 U/L，CK-MB28.8 U/L。免疫球蛋白IgG 6.84 g/L，补体C3 1.02 g/L，C4 0.06 g/L。
肝功能、肾功能、血脂、电解质、心肌标志物未见明显异常。
ANA（+）1：160胞质颗粒型、抗SSA/RO60抗体（+）、抗SSA/Ro52抗体（±）；抗dsDNA抗体、抗核小体抗体、抗心磷脂抗体、抗组蛋白抗体、核周型（P）-ANCA、胞质型（C）-ANCA、髓过氧化物酶（MPO、蛋白酶3（PR3）、抗Jo-1抗体、抗Mi-2抗体、抗PM-Scl抗体、抗Ul-snRNP抗体、抗Ku抗体均为（-）。
骨髓细胞学检查：增生活跃，粒系占63%，部分细胞胞质内颗粒粗大，红系占28%，以中晚幼红为主，淋巴细胞占6.5%，全片巨核26个，产板8个。双膝及双髋X线未见异常。
肌电图：上肢近端及下肢受检肌肌源性损害。
双髋、骶髂、双膝、双小腿、双踝、双足MRI：双侧股骨头、股骨大转子、双侧股骨远端、髌骨、双侧胫骨、腓骨远端、跟骨、距骨、骰骨、足舟骨、中间、内侧、外侧楔骨及跖骨、诸趾骨可见多发地图样长T1、长T2信号影；双侧臀肌、竖脊肌、盆底肌、大腿上段、双侧小腿上段后方肌群水肿；双侧臀部、双小腿皮下脂肪层水肿；双髋关节腔积液；左膝关节腔及髌上囊积液；双踝关节腔积液；双足底部趾短屈肌腱、拇短屈肌腱积液、腱鞘炎（见图1~4）。
诊断为：SLE，LN，血液系统受累，广泛性骨梗死。
治疗：甲泼尼龙减量至16 mg/d，吗替麦考酚酯、环磷酰胺治疗原发病，碳酸钙D3、骨化三醇以及二磷酸盐、抗凝、抗血小板聚集等对症治疗。患者双膝、双踝关节、双足背部疼痛缓解，复查血小板388.4x109/L；ESR26 mm/h，CRP 192 mg/L；心肌酶：LDH 256.6 U/L，CK、CK-MB、HBDH正常，病情稳定出院。
目前患者规律随访1年，激素减量至8mg/d，继续免疫抑制剂、补钙、抗凝等治疗，关节疼痛消失，但仍不能负重，无不良反应，继续随访治疗。
讨论
系统性红斑狼疮（SLE）患者合并骨梗死并不少见，但SLE合并广泛性骨梗死罕见。本例患者病史6年，有皮疹、关节炎、血液系统及肾脏受累，多种自身抗体阳性，诊断系统性红斑狼疮明确。
在激素联合免疫抑制剂治疗过程中关节症状反复，MRI显示广泛骨梗死，累及股骨头、股骨下段、胫骨、腓骨、跟骨、距骨、骰骨、足舟骨、中间、内侧、外侧楔骨、跖骨、趾骨，极为罕见。
骨梗死又称骨髓梗死、骨脂肪梗死，为发生在骨干和干骺端的骨坏死，常对称发生，好发于股骨下端和胫骨上端。非创伤性骨梗死的主要原因为皮质类固醇激素的使用和酗酒；血管栓塞、脂类代谢紊乱、骨髓腔内压力增高、机械应力是骨坏死主要的发病机制。
SLE并发骨梗死并非少见，与多种因素有关，糖皮质激素的使用和疾病本身的特点是其中2个主要因素。激素是骨坏死独立的危险因素，Sayarfioglu等对868例SLE患者进行回顾性研究发现，6%的SLE患者可出现缺血性骨坏死，并且4个月内使用激素的最高剂量以及激素的累积量均明显高于对照组。
国内齐云秋等进行大剂量糖皮质激素冲击治疗（甲泼尼龙务500 mg/d，连续使用超过3d）分组分析，发现冲击治疗组患者股骨头缺血坏死事件的发生率显著高于非大剂量激素冲击治疗组。
Kameda等对44例激素治疗风湿性疾病的患者进行前瞻性研究显示，激素（泼尼松）起始剂量3=1.2 mg·kg-1·d-1更易出现股骨头坏死，而且SLE患者较其他风湿性疾病更易出现。
除激素外，国内外研究发现SLE疾病特征本身也是骨梗死发生的危险因素。Leventhal和Dorfman发现未服用激素的SLE患者的骨组织中有早期血管炎的表现。
Sayarfioglu等发现口腔溃疡、胸膜炎、雷诺现象、皮肤血管炎、自身免疫性甲状腺炎、淋巴结肿大、周围神经病变以及合并SS的SLE患者，缺血性骨坏死的发病率高。
罗正亮等对我国SLE伴发骨坏死患者行Meta分析显示，除激素因素外，雷诺现象、口腔溃疡、血管炎、高脂血症等都与国内SLE患者并发骨坏死的发生率相关。
目前国内外研究发现激素相关股骨头坏死（SONFH）的发病与遗传易感性相关，其遗传易感因素包括基因的单核苷酸多态性和基因突变等。
曾平等对SONFH遗产易感性的研究进展进行综述，纤溶酶原激活物抑制剂-1的4G/5G基因多态性与SONFH相关；成脂转录基因过氧化酶增殖体激活受体（PPARr2）、成骨基因核心结合因子（Cbfal）可能在SONFH的修复过程中起重要作用；家族性ONFH患者存在CoL2Al突变；ABCB1的C3435T与CBP基因rs371845位点的基因多态性的相互协同作用与S0NFH的发生有关。
这些遗传易感因素与激素的交互作用可能导致SONFH的发生。结合本例患者，体质量55kg，激素最大使用量相当于泼尼松50mg，未达到1.2 mg·kg-1·d-1冲击治疗最大剂量为300 mg/d；在2013年9月因皮瘆反复并加重，有长程使用激素史（甲泼尼龙300mg/d x 4d，120mg/d x l5d、100 mg/d x 3d、80 mg/d x7 d、60 mg/d x 6 d），与发生骨梗死相关。
该患者治疗过程中出现关节痛，查炎性指标高，但是抗dsDNA抗体（-），补体下降不明显，并且没有出现文献报道中的口腔溃疡、胸膜炎、血管炎等表现，疾病本身特点尚不能完全解释广泛性骨梗死；鉴于实验条件及患者经济水平的限制，该患者未进行基因水平的筛查，但是根据患者的病情及治疗情况，考虑该患者出现广泛性骨梗死是在基因背景下长期使用激素治疗原发病所致，待进一步验证。
SLE合并骨梗死最常见部位为股骨头％陈孟等I9报道了SLE合并非股骨头症状性缺血性骨坏死11例，主要累及股骨下端、胫骨上端。英国Sinclair和Shepard报道1例多发性硬化的女性患者大剂量糖皮质激素冲击治疗后出现股骨、胫骨、距骨多发骨梗死。但是累及双足骰骨、足舟骨、中间、内侧、外侧楔骨、跖骨、趾骨的广泛骨梗死极为罕见，未见相关报道。
MRI检查是早期发现骨梗死最有效的方法，也是诊断早期骨梗死的金标准，病变区呈地图样改变是骨梗死的典型MRI表现。骨坏死的治疗方法包括保守治疗和手术治疗两大类。保守治疗包括降脂药物、抗凝药物、抗高血压药物、二膦酸盐等。
除药物治疗外，还包括关节活动范围锻炼、避免负重、电刺激、放血疗法、高压氧治疗等。但是这些治疗方法很少能持久性改善关节功能，大多数患者最终还是需要通过手
术治疗。
本例患者提示SLE患者，特别是长期使用激素治疗者，若出现原发病不能解释的关节症状，需警惕骨梗死或骨坏死的可能，及时行MRI检查，做到早期诊断、早期治疗，改善疾病预后及患者的生活质量。
该病例也提醒临床医生，不清楚患者基因背景的条件下，需严格掌握激素的适应证，早期联合免疫抑制剂治疗原发病，合理减停激素以减少骨梗死的发生。
