下颌埋伏亲吻磨牙微创拔除病例分析
亲吻磨牙是一种罕见病例，最早由Van Hoof于1973年描述，指的是同一象限中咬合面相互接触的磨牙，可发生在下颌第二和第三磨牙之间或下颌第三磨牙和第四磨牙之间。低位埋伏亲吻磨牙常与邻牙牙根及下牙槽神经管关系密切，需要去除较多的牙槽骨，可能造成下颌骨骨折，易损伤邻牙及下牙槽神经，还可诱发皮下气肿，使手术过程比普通埋伏牙更复杂。本文回顾性描述了超声骨刀联合45°仰角高速涡轮机微创技术在拔除下颌埋伏亲吻磨牙中的应用。
1.病例报告
患者，女，23岁，因左下后牙缺失来诊。既往体健，否认系统性疾病。专科检查：37、38未见，牙龈未见红肿。36未见龋坏及充填物，探（-），冷（-），叩（-），松（-），牙髓电活力测试正常。CBCT（图1a）：37、38低位骨埋伏，相向生长，偏舌侧，与36牙根及下颌管关系密切，36未见龋坏及充填物。本病例操作前已获得患者知情同意并签字，本文资料收集前已获得患者知情同意并经过伦理委员会批准，批件号：KS20200430001。
请口腔颌面外科、正畸科、修复科、种植科、牙体牙髓科专家会诊后，与患者多次仔细沟通，告知传统技术拔牙的风险，我们将采用超声骨刀联合45°仰角高速涡轮机微创拔除37、38。征得患者之前同意并签字后进行术前术中术后拍照。手术步骤如下（图1b，1c，1d）：消毒铺巾，局麻下，于34近中做附加切口，沿34-36龈缘切开翻瓣，延伸至37位置远中，保护36牙根、颏神经及下牙槽神经血管束，配合预冷却的生理盐水，先用超声骨刀去除36根尖远中颊侧局部骨质，显露37、38牙冠，再用45°仰角高速涡轮机分冠分根，结合超声骨刀增隙，微创拔除37、38，牙槽骨修整，拔牙创面冲洗搔刮，置明胶海绵，对位缝合，棉球压迫止血。
术后第1天复诊，患者左下面部局部肿胀，张口轻度受限，无下唇麻木。36无不适。予消肿抗感染1d。术后第7天复诊患者诉左下面部肿痛减轻，张口度正常，无下唇麻木。36无不适。予拆线。术后半年电话随访，无不适。
2.讨论
亲吻磨牙指埋伏磨牙的咬合面在同一个牙囊中，而牙根朝向相反方向，最早由Van Hoof于1973年描述，在临床中罕见。亲吻磨牙比单个埋伏牙拔除的手术更为复杂。国内外文献报道了各种不同的拔除方法，例如矢状劈开截骨术、颊侧骨切开术、舌侧骨劈开术和口外入路等。这些方法需要去除较多牙槽骨以获得良好的手术视野，并容易造成舌神经、下牙槽神经和软组织损伤，还可能出现牙齿移位、下颌骨骨折及颞下颌关节紊乱等并发症。有的还需全身麻醉，用钛板钛钉进行内固定，有排斥、感染和暴露的风险，费用也高。另外，口外入路可能损伤面神经下颌缘支，还会造成皮肤瘢痕形成。
本例埋伏牙位置低，偏舌侧，与下牙槽神经管及邻牙牙根关系密切，使用了现在较普及的45°仰角高速涡轮机，但仅用于磨除颊侧少量骨皮质和可视下分牙，因为高速涡轮机有可能损伤颊侧软组织和神经血管，还可能损伤邻牙。而超声骨刀可以更好的保护黏膜、神经和血管组织，使术野清晰，施力准确，还不易损伤邻牙，手术时间短，患者术后反应小，恢复快，心理接受度高。该病例中患者术后反应小，未出现下唇麻木。故微创技术能极大降低并发症的发生风险。但在超声骨刀使用过程中要保证生理盐水冷却、按规范提拉切割，避免造成牙槽骨壁灼伤，导致干槽症。还应注意保护下唇黏膜、口角。
有埋伏亲吻磨牙的患者经常是因其他患牙就诊拍X线片被发现的，但二维图像有局限性，而CBCT提供的冠状位、矢状位、水平位图片及三位重建图像，使医生能精确定位，更加准确地分析拔牙后神经损伤的危险因素，有利于避免或减少并发症，为微创拔牙提供了不可缺少的帮助。今后若在CBCT的精准定位下，超声骨刀在去骨过程中能完整保留骨块，拔牙后再将骨块完整复位，将会更微创。
