彩色多普勒超声诊断血管通路相关性缺血综合征病例分析
患者男，53岁。因左手食指发凉伴疼痛10 d，加重1 d来我院肾内科就诊，并收住院。入院前1个月行左前臂动静脉内瘘成形术。患者糖尿病病史10余年，入院前2个月发现肾功能异常，肾活检病理诊断为结节性糖尿病肾小球硬化症，因水肿、尿少、心力衰竭给予右侧颈内静脉置管血液透析治疗。
查体：左前臂可见一纵行长约4 cm手术瘢痕，左食指末端皮肤发黑，触痛明显，左手全手指较右侧皮温低，左侧桡动脉、尺动脉搏动微弱，左前臂头静脉走行区震颤明显，右前臂皮温正常，尺、桡动脉搏动减弱。
左前臂血管超声示：左前臂动静脉内瘘瘘口直径约4.4 mm，左侧头静脉可测及动静脉瘘频谱，最大流速185 cm/s；桡动脉吻合口近心端内径约2.8 mm，内膜不光滑，前后壁可见多个高回声斑块，最大流速304 cm/s（图1）；桡动脉吻合口远心端内径1.5 mm，腔内可见等回声充填，内未见血流信号，近掌侧可见少量血流信号，与桡动脉吻合口近心端血流方向相反（图2）。左侧尺动脉内径1.3 mm，内膜增厚，回声增强，管腔不规则，血流充盈欠佳（图3），最大流速196 cm/s。超声诊断：左前臂动静脉内瘘成形术后，左侧桡动脉吻合口远心端闭塞；左侧尺动脉狭窄。
图1频谱多普勒示桡动脉近心端高速湍流频谱（LRA：左侧桡动脉）
图2彩色多普勒示桡动脉远心端腔内可见等回声充填，内未见血流信号，近掌侧可见血流信号，与桡动脉近心端血流方向相反
图3彩色多普勒示左侧尺动脉管腔内径不均匀，呈五彩镶嵌血流信号（LUA：左侧尺动脉）
依据症状及超声提示临床以通路相关性缺血综合征、上肢动脉硬化闭塞症收住院。经抗凝、活血、扩血管等治疗，患者左手皮温逐渐恢复，左食指末端皮肤发黑改善，疼痛症状减轻，缺血症状明显改善。随访内瘘功能正常。
讨论
通路相关性缺血综合征（dialysis access induced ischemic syndrome，DAIIS）是指动静脉内瘘建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，严重者可出现坏死。依据临床缺血程度将DAIIS分为4级：0级，无缺血症状；1级，轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；2级，中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；3级，重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。症状较轻、临床分级为1级者，予以手部保暖、功能锻炼及改善血液循环的药物治疗；缺血症状严重、临床分级为2～3级者需手术治疗。腕部内瘘DAIIS发病率为1%，尽管术前评估及手术技术有很大进展，但其发病率无明显下降，且相关报道显示其发病率有上升趋势。
动静脉内瘘成型术即头静脉与桡动脉侧侧或端侧吻合后，在动脉、静脉间建立了一个低阻力的分流，因低阻及剪应力，引起血管重塑，多数患者吻合口近心端、远心端动脉代偿性扩张，其血流量增加可满足动静脉内瘘建立后产生的高血流量及肢体末端的代谢需要，一般不产生缺血症状。当吻合口近心端动脉存在狭窄或吻合口远端动脉代偿不充分时，可造成肢体末端低灌注，使手部的血流不能满足指端代谢需要，产生缺血症状，即DAIIS。本病例患者临床缺血程度为2级，糖尿病在其发病机制中起了重要的作用，其导致远端肢体供血减少的原因主要为桡动脉吻合口远端血栓形成伴闭塞及尺动脉狭窄。
尺动脉作为桡动脉的平行动脉共同提供前臂血流，并通过掌动脉弓与桡动脉交通，本病例在建立动静脉内瘘之前已有某种程度供血不足，尺动脉、桡动脉内膜增厚及斑块形成，肢体远端的自然供血量减少，当动静脉内瘘建立后，狭窄的近端动脉大部分血液流入压力低的头静脉，导致远端动脉血流量不足，出现缺血症状；糖尿病患者血液处于高凝状态，是发生肢体动脉栓塞肢端缺血的重要危险因素。王葳等的研究表明，糖尿病肾病行血液透析患者内瘘失功率较其他患者明显升高，其血管内膜增生、狭窄程度也更为显著，因此，临床上应早期干预治疗，以期延长内瘘使用时间，提高透析质量。
DAIIS的临床诊断并不难，有相关危险因素患者，内瘘手术后出现上述临床表现时即可考虑此诊断，诊断时应注意与腕管综合征相鉴别，后者为正中神经受压，临床以桡侧3～4个手指麻木、疼痛为主要症状，可出现拇指外展、对掌无力，动作不灵活等表现，疼痛可放射到肘部，于夜间或清晨时症状较显著，无明显缺血表现。
数字减影血管造影有助于进一步明确诊断及查找病因，是诊断血管病变的金标准，但费用高，不易被患者接受。超声检查自体桡动脉－头静脉内瘘应依序检查桡动脉、瘘口、瘘口后头静脉，评价桡动脉及头静脉内膜厚度及管腔内回声、内径的扩张率，血流速度及血流频谱的形态，观察血管内彩色血流充盈情况。高频血管超声能清晰显示表浅动静脉的血管结构，反映血管形态方面的信息，彩色多普勒及频谱多普勒技术相关参数能准确反映血液动力学变化，是动静脉瘘术前评估血管条件及术后诊断并发症、评价内瘘功能的有效检查手段，对临床诊断和治疗具有重要的指导意义。
