一例心脏再同步化治疗超应答病例分析
患者，男性，58岁，因气促，呼吸困难1年入院。入院后胸片示心胸比0.56；Holter示窦性心律，完全性左束支传导阻滞，心率为60及100次/分时PR间期分别为0.22及0.18 s。心脏超声：左室舒张未期内径（LVDd）69 mm，左室射血分数（LEVF）0.34。诊断为扩张型心肌病，左心扩大，心功能Ⅲ级。
符合心脏再同步化治疗（CRT）I类适应证，但患者因经济原因不能承担三腔起搏器费用，向患者及其家属告知治疗方案并签署知情同意书后，于2013年10月15日植入带频率适应性房室延迟(RAAV)功能的双腔起搏器MedtronicRelia RED01)，按常规方法分别将右房及左室电极植入右心耳及侧后静脉，测左室阈值1.6 V，感知6 mV，右房阈值0.6 V，感知3.5 mV。优化时同步描记心电图，测定优化时的PR间期为190 ms，以此为基础间期以10 ms步长缩短房室间期（AVD），滴定至150 ms时，主动脉瓣流速时间积分（AVI）及LVEF值最大，二尖瓣返流（mR）面积最小，取150 ms为优化的AVD，设置起始及终止频率分别为60及100次/分。
设置RAAV变化量为：终止频率的PR间期一起始频率的PR间期=180-220=-40(ms)，感知补偿为默认值30 ms。设置起始频率的感知的房室间期（SAV）为：优化的AVD+起始频率的PR间期一优化时的PR间期）=150+（220-190)= 180（ms)。起搏的房室间期（PAV）为：SAV+感知补偿=180+30=210 (ms)。打开RAAV功能后AVD动态跟踪右侧房室的生理性PR间期实现双室再同步，QRS波时限由术前200ms图1A)明显变窄为137ms图1B）。
术后给予标准抗心力衰竭治疗，包括螺内酯20 mg，每天1次；缬沙坦80 mg，每天1次；美托洛尔12.5mg，每天2次。6个月随访，X线胸片示心胸比由术前0. 56减小到0.51（图2），NYHA心功能分级、LVDd、左房内径(LAD）、EF、AVI、MR面积、左室12节段达峰时间标准差(Ts-SD12）及主、肺动脉射血时间差均较术前明显改善，达到超应答标准（图3）。测左室阈值0.75V，感知6 mV；右房阈值0.5 V，感知>5.6 mV；起搏百分比：AS-VP 65.3%，AP-VP 34.4%，VP 99.7%。将心室及心房输出分别由4.5 V及3.5 V改为2.75 V及2.0 V，预估起搏器电池寿命平均为10年。
讨论
生理性AVD受运动、交感张力及心率改变而呈动态变化，以协调心房对心室的充盈，而目前CRT程控固定而偏短的AVD，废弃了房室结的生理性房室延迟，不符合生理性。另外，由右室起搏引发的心室不正常的电和机械活动，导致心室结构及功能的损害，均可能抵消CRT的益处。我们的前期研究提示维持房室结生理性AVD，同时起搏左室消除右室起搏比标准双心室起搏更符合生理性。
本例为国内外首例用双腔起搏器单左室起搏实现双室再同步，起搏器程控的左侧AVD通过RAAV算法动态跟踪生理性AVD，与从右侧希-甫系下传的激动形成融合波而实现CRT，术后6个月随访时达到超应答标准，可能还与保留房室结的生理性AVD及消除右室心尖部起搏，比标准双心室起搏更符合生理性有关。该算法可实现AVD的动态优化，适应运动及交感张力改变引起的生理性AVD变化，最大化协调心房对心室的充盈，无需标准双心室起搏繁琐耗时的房室间期优化。6个月随访时心房起搏（AP）占34.4%，AP时，左房激动延迟可能对该算法准确性造成影响，虽然本例达到超应答，但其影响程度需进一步明确。
最后，由于三腔起搏器实现CRT费用昂贵，显著增加慢性充血性心力衰竭的治疗费用，尤其在经济欠发达地区，很多患者常因经济原因不得不放弃昂贵的三腔起搏器治疗，双腔起搏器与三腔起搏器实现CRT相比，可将CRT的平均治疗费用降低约50%，由三腔起搏器的平均10万降至双腔起搏器的5万，因此，以双腔代替三腔起搏器实现CRT对减少患者及医保的经济负担，节约有限的医疗资源具有重要意义及应用价值。
