下颌阻生智齿拔除术中移位至舌下间隙病例报告-2
3.讨论
下颌第三磨牙拔除术中，牙或牙根移位进入邻近的解剖间隙并不常见，有几篇文献报道了术中牙齿移位到颞下窝、翼颌窝、咽旁、下颌下及舌下等间隙。牙齿移位多数为牙根的移位，这是因为下颌第三磨牙通常是倾斜的，这使得拔牙时往往需要先将牙冠取出；而在处理位置较深的牙根时，因操作不当导致移位。移位牙重新取出的方法包括口内法、口外法、或采用口内外联合的方法。
舌下间隙是一个三角形的虚拟空间，位于口底，在下颌舌骨肌以上和舌游离缘之下；下颌下间隙位于下颌舌骨肌下方；舌骨上方舌下及下颌下间隙没有后筋膜边界的限制。此外，它们与后方的翼颌间隙，下方的咽旁间隙没有筋膜边界分开。因此，这些间隙间能相互连通。舌下间隙有很多重要解剖结构，如下颌下腺的唾液腺管，舌动脉的分支，舌及舌下神经束。牙或牙根移位至舌下间隙后，除了出血、疼痛、张口受限等症状外，其不可控制的继续移位所引起的感染扩散至邻近间隙，造成颈深部的感染，甚至颈内静脉血栓、颈动脉及其分叉的糜烂、侵犯脑神经Ⅸ-Ⅻ、累及纵膈及气管，此将危及生命。因此应对牙或牙根移位至舌下间隙高度重视。
可视为下颌第三磨牙移位的潜在危险因素包括以下几点：（1）下颌第三磨牙位于下颌升支前内侧，其舌侧骨板较薄，在接近其牙根部的舌侧骨板为甚，有时会缺如；（2）阻生牙体与舌侧骨板粘连；（3）反复的冠周炎于下颌第三磨牙远中形成部分骨炎症性破坏，与舌下、翼下颌间隙形成口小底大的“口袋”；（4）颊舌向或者远中舌向倾斜阻生牙，易将力向下向舌侧传导；（5）手术视野不清，牙挺未能插于牙周间隙，而是抵于牙或根面，盲目敲击；（6）位于下颌骨深部、较低位的阻生第三磨牙；（7）过度的未加控制的施力；（8）根端膨隆的患牙，过多的磨除牙根周骨质而未进行有效的分牙操作；（9）软组织阻力解除不够，而较厚韧的黏膜阻挡牙脱位且引导其舌侧移位；（10）匮乏的影像学评估。
关于什么时候尝试拔除，这个时间点是有争议的。一些外科医生建议拔除的尝试越早越好，然而，另一些人认为，手术应该在移位发生的3~4周后进行，这可以诱发机体的异物反应，导致牙齿被纤维组织所包裹，从而使牙齿处于一个更加稳定的位置。就笔者接触的病例而言，良好的手术沟通和患者紧张情绪的安抚十分重要，而针对移位牙患者的即刻或早期处理，其张口度通常能满足移位牙取出操作的需要；及时有效的处理同样也有利于患者创口的愈合，避免医患纠纷的发生。本文还发现治疗的延迟会导致之后的诊疗过程更加痛苦；疼痛，肿胀，张口受限的症状比较明显，与之相伴的感染，破伤风的几率变大；患者更大的心理压力，不受控制的向更深层间隙继续移位的潜在风险同样令人担忧。因此，尽管有学者报道可较晚手术或仅仅定期摄片复查随诊，仍然倾向这样一个观点，如果可能的话，移位牙或牙根应采用积极干预的手段，尽可能早的予以解决。
一旦发生牙或牙根移移位，应立刻停止盲目操作，黏膜下移位可在黏膜表面触及牙或牙根，可使用双合诊辅助定位，一手于下颌骨内侧面向上推送，防止牙根继续向下方移位，抬高口底组织；一手在抬高的口底表面轻柔的从后向前滑动触诊，此方法对口底肿胀严重或较肥胖者不太适用。在准备重新取出移位牙时，准确的定位是必不可少的步骤。有时可以利用全景片和口腔咬合片成功的定位移位牙根；而更方便有效的是采用CBCT检查，其辐射较低，能提供更好的区域图像，对移位牙和邻近解剖结构的整体评估更为全面，方便术者对其进行三维空间观察并在二维切割的平面上测量牙的长度及与周围组织的距离。
移位牙取出术应备有良好的光源，合适的工具。四手操作暴露视野，操作者应有相匹配的技术水平，患者应理解且配合。如果因技术、器械、患者或其他因素无法实施时，不可盲目操作以避免更为严重的情况发生。所选用的麻醉和手术操作方法，应该就其位移的方向，移位牙的大小，手术的时机，组织的反应及患者的配合程度等进行综合的考虑。
在本病例中，采用的是局麻下的口内法，是取出移位牙最不具侵入性的技术，避免了全麻相关并发症风险、住院治疗、相对昂贵的医疗费用。接受局部麻醉后，患者的主动张口度得到明显改善，有利于后续口内操作的展开。沿患者原手术创口延长，从下颌骨升支延伸到前磨牙区的舌侧黏膜骨膜瓣被视作是此类移位牙取出术的“常规方式”，也有学者选择于第二、三磨牙舌侧龈乳头间做斜向近中长约1cm切口，牙槽窝远中辅助作长约0.5cm切口。
在翻瓣时应仔细避免损伤舌神经。在操作中对舌侧粘骨膜瓣予以丝线悬吊，采用了超声骨刀去除部分下颌舌骨嵴和扩大牙槽窝，能很好的扩大手术视野，同时避免了使用气动涡轮机可能出现的出血、神经损伤及气肿的风险；使用骨膜剥离子或大刮匙从后向前对深部移位的牙小心拨出后使用大弯血管钳钳出，尽量降低将之推入更深解剖间隙的风险，避免将情况弄得更糟的可能；取出后应对术区仔细检查，可靠处理残留碎骨片和出血点。而创区术后引流的建立，合理的消炎消肿治疗也是十分重要的，其对预防术后肿胀反应及术后感染有着积极的意义。
随着劈凿法的逐渐摒弃，微创拔牙方法如冲击式气动涡轮机的广泛应用，下颌第三磨牙牙移位较原先更为少见。但作为有着严重潜在危险的并发症，应予以重视并预防其发生。而在使用涡轮机去除骨阻力时，更应对所去骨量有所节制，遵循“多磨牙，少去骨”的原则，防止过度操作；但与此同时，亦要认识到骨阻力去除的必要性，避免因对去骨操作的过度保守所导致的术野不清，阻力解除不到位。
所有此类手术的患者都应于术前知情同意谈话中交代手术风险；涉及移位“危险因素”的第三磨牙，应制定更为恰当的手术计划；术前完善的影像学检查能降低意外的发生；应小心注意手术细节，加强对软硬组织的保护，控制使用外科器械时的力量；在制定牙根移位至邻近解剖间隙的处理方案时，应考虑到手术探查可能会导致神经损伤、移位到更深组织等可能的后果；趁在牙根完全发育前尽早拔除第三磨牙对最小化移位风险会有所帮助。
