右下颌第一磨牙远中水平阻生诊疗分析
阻生牙是指由于邻牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。阻生牙好发于上、下颌第三磨牙及上颌尖牙，第一磨牙阻生罕见，尤其是第一磨牙远中水平阻生更为罕见。南昌大学附属口腔医院在临床中发现右下颌第一磨牙水平阻生患者1例，现报道如下。
1. 病例报告
患者，男，10岁，2016年7月因右后牙未萌求治。无正畸治疗史、拔牙史、全身系统疾病史，家族成员中无类似畸形。患者治疗前口内像见图1。
图1 治疗前口内像。A：上颌面像；B：下颌面像；C：右侧像；D：正面像；E：左侧像。
临床检查：混合牙列，左侧磨牙中性关系，前牙浅覆、浅覆盖，右侧侧切牙反，下颌恒切牙及左下颌第一磨牙正常萌出，双侧下颌乳尖牙尚未脱落，下颌其余牙齿未见，黏膜色泽正常（图1）。
全景片及锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）三维重建影像显示：46牙胚存在，牙冠朝向远中，且牙长轴与下颌骨下缘接近平行，远中根发育约为根长2/3，近中根发育约为根长1/2且稍向下弯曲，近中根与45牙关系密切，下颌其余牙胚正常（图2、图3）。
图2 治疗前全景片
图3 治疗前CBCT三维重建
经过综合分析及考虑患者的意愿，制定开窗-正畸协同治疗方案，术前拔除尚未萌出的45牙为牵引46牙提供间隙，通过铸造板将36、73、32、31、42、41、83牙连接成一整体，为牵引46牙提供支抗（图4）。
图4 矫治器初装口内像。A：右侧像；B：正面像；C：左侧像；D：下颌面像。
46牙开窗并将舌侧扣粘接于近中面。用玻璃离子将铸造板粘接在下颌，橡皮链通过83牙远中的牵引钩和46牙上的舌侧扣相连，橡皮链牵引时对46牙产生一个顺时针旋转的作用力。术中牵引1个月时，见46牙产生顺时针旋转（图5、6）。治疗5个月时，46牙产生明显的顺时针旋转，基本直立（图7），由于此时下颌双侧乳尖牙脱落，下颌铸造板无法固位，于是拆除矫治器，观察随诊，待后期其余牙齿萌出后行全口固定正畸矫治。
图5 治疗1个月口内像。A：右侧像；B：正面像；C：左侧像；D：下颌面像。
图6 治疗1个月全景片
图7 治疗5个月全景片
2. 讨论
下颌第一恒磨牙一般在6~7岁时萌出，此时第二磨牙尚未萌出，因此萌出间隙充足且第一磨牙上方无乳牙阻力，故罕有阻生。有学者报道第一磨牙阻生率约为0.01%。第一磨牙阻生分为垂直位、近中位、远中位、水平位及颊舌位，其中垂直位阻生占62.5%，近中阻生占19%，水平阻生占8.5%，远中阻生占6%，颊舌位阻生占4%。
本病例为右下颌第一磨牙水平阻生，牙冠朝向远中，牙根朝向近中，较为罕见。临床中阻生牙的诊断定位至关重要，目前用于诊断阻生牙的影像学手段有根尖片、全景片和CBCT，前两种是二维影像，具有图像失真、重叠等局限性。CBCT提供了阻生牙的三维影像信息，通过三维影像可以清楚地确定阻生牙的位置、形态及阻生牙与邻牙的位置关系等。因此通过CBCT可以确定阻生牙的牵引方向。
第一恒磨牙阻生的原因目前尚无定论，可能原因有局部因素和全身因素两类。局部因素主要有：1）先天或后天因素引起的颌骨发育不足导致牙齿萌出间隙不足；2）外伤导致牙胚或颌骨异常；3）软组织阻力过大，由于瘢痕等原因造成冠方阻力过大导致牙齿阻生；4）牙胚异位；5）牙齿萌出道改变等。
全身因素主要有：1）遗传因素；2）颅锁骨发育异常综合征等。本病例无遗传史、全身系统性疾病史、外伤史，且该磨牙上方牙龈颜色及质地正常，因此本病例阻生的原因可能为牙齿萌出道异常。阻生磨牙的治疗方法包括以下几种。1）外科手术助萌：当阻生磨牙位置正常、萌出间隙充足且具有一定的萌出潜力时，可考虑通过外科手术的方法去除其冠方软组织阻力，使其自动萌出。2）开窗-正畸协同治疗：若阻生磨牙存在位置异常或冠方存在骨阻力时则需开窗-正畸协同治疗。3）正畸联合自体牙移植：对于横位、倒置或牵引方向受阻的牙齿，可通过外科手段将阻生牙或其他正常牙齿移植到缺牙区。4）若阻生牙存在牙根较短、牙冠及牙根形态异常、根骨粘连等情况时，可考虑拔除阻生牙。具体采用哪种方法要综合考虑阻生牙的形态及位置、邻牙的位置关系、患者的意愿等。
本病例46牙为水平阻生，通过外科手术助萌的方式，阻生牙齿难以顺利自动萌出。考虑到本病例46阻生牙齿牙根发育尚可，且根尖孔尚未完全闭合，仍有一定的发育潜力，因此本病例拔除尚未萌出且功能相对较弱的45牙，为46牙竖直提供空间，通过开窗-正畸协同治疗保留功能相对较强的46牙。
