双种植钉牵引拔除高危下颌水平阻生智牙病例报告-2
2.结果
经6~9个月治疗后，所有患牙均离开下牙槽神经管，智牙与神经管之间的距离为0.5~1mm。牵引过程中1例发生软组织增生，用电刀切除后缓解，矫治器拆除后自行愈合。牵引结束后，微种植支抗钉未见松动，上、下牙列咬合关系未见明显变化。拔牙后无一例患者发生下唇麻木，术后患者未诉明显不适。
典型病例：女，26岁，正畸科转诊要求拔除下颌水平阻生智牙。全景片显示右侧下颌智牙水平阻生，牙根与下牙槽神经管部分重叠。CBCT显示，智牙近中面与下牙槽神经管紧贴（图1）。与患者沟通直接拔除的风险后，患者接受正畸牵引拔除。局麻下于右侧第一磨牙、第二磨牙颊侧植入微种植钉2颗，翻瓣暴露右侧智牙远中面，粘接舌侧钮，以0.3mm结扎丝将加力点延伸到黏膜外。
1周后微种植钉冠部粘接固定颊面管，管径垂直于平面。0.020英寸Niti丝就位后牵引智牙冠向移动，2个月后全景片显示智牙冠部离开神经管，外科截冠后调整颊面管管径为水平向，产生的牵引力约250g。牵引智牙近中向移动，同时，橡皮链牵引智牙向近中移动，力值约150g；6个月后智牙离开神经管1mm，行外科微创拔除，患者无下唇麻木。
3.讨论
3.1牵引拔除的优势
对于毗邻下牙槽神经管的智牙，外科直接拔除后发生下唇麻木的几率为1.1%~3.9%。目前临床上有3种方法可减少该并发症的发生：牙冠切除术、部分牙冠切除术及正畸牵引拔除。牙冠切除术、部分牙冠切除术的目的是通过截冠为智牙的近中移动创造间隙，以利于智牙自行近中漂移，离开神经管。受患者年龄、智牙阻生类型、牙根形态的影响，其自行漂移的成功率报道不一。
正畸牵引拔除是智牙受力后引起周围骨组织改建，最终使智牙移位，离开神经管。其主要优点，牙的移动主要与矫治力直接相关，临床医师可根据不同的智牙阻生类型，设计相应的牙移动力系（颊向、舌向、向及近中移动），快速有效地分离智牙与下牙槽神经管，且智牙的向牵引可引导周围骨组织再生。相对于直接拔除，可明显减小第二磨牙远中牙周袋的深度。经过牵引的智牙具有一定的松动度，拔除相对容易，患者受到的创伤较小。
3.2支抗设计
智牙牵引属于局部性正畸治疗，在治疗中应保证支抗的稳定性，避免反作用力引起局部咬合关系改变。微种植支抗钉是目前提供稳定支抗的有效手段，有学者将微种植支抗钉植入对颌，直接牵引智牙，但需要患者配合更换橡皮筋，且主要针对垂直阻生的智牙。有学者设计微种植支抗钉间接支抗，但支抗结构复杂，影响口腔卫生护理，对于局部治疗的患者不易接受。本研究设计的双种植钉悬臂梁结构有以下优点：①双种植钉在进行牵引时，很好地分散了反作用力，克服了加力过程中扭力对种植钉的影响，减小了微种植钉失败的几率。②支抗结构无天然牙，可以很好地保证局部咬合的稳定性。③支抗结构精巧，患者舒适度好。
3.3牵引力系设计
悬臂梁属于简支梁结构，其优点是可以对所施加外力的大小、方向进行有效评估。智牙牵引只需设计单一外力顺应牙长轴，即可使其离开神经管，故悬臂梁结构是比较理想的选择。本研究以双种植钉形成的绝对支抗为基础，利用固定在种植钉上的颊面管提供力矩，通过调整颊面管的方向来调整所施加力量的方向。对于智牙牙冠初始与神经管毗邻紧密的病例，颊面管方向垂直于平面，Niti丝就位后提供的是垂直向上的牵引力；当牙冠部分切除后，调整颊面管的方向，使其平行于平面，Niti丝就位后所施加的是前上方向的脱位力。为增加近中向的牵引力，可附加橡皮链牵引。
本设计采用Niti丝作为施力源，优点如下：①Niti丝力量衰减缓慢，可以很好地维持所施加的矫治力。②Niti丝弹性较好，可以避免传统治疗中各种曲的弯制，增加患者的舒适度，提高治疗效率。Niti丝尺寸的选择取决于周围阻力的大小，颊面管与智牙受力点之间的距离。阻力越大、距离越长，Niti丝越粗。本研究颊面管位置为下颌第一磨牙颊侧，所使用的Niti丝为0.020英寸的Niti圆丝，产生约250g的牵引力，可以很好地满足临床需求。
