下颌磨牙区倒置埋伏多生牙病例报告
多生牙又称额外牙，属牙齿数目异常的发育畸形，形态分为锥形、结节型、补充型和牙瘤型。其可发生于颅颌面骨的各个部位，最好发的区域为上颌中切牙区，其次是下颌前磨牙区和上颌磨牙远中区，少见于下颌磨牙区、下颌升支、腭骨水平板、鼻腔、上颌窦、筛窦、眶底乃至颅骨。现报告1例下颌磨牙区倒置阻生多生牙，并对其相关文献进行回顾。
1.病例报告
患者女性，22岁，2018年12月，因下颌智齿反复发炎疼痛就诊。现病史：患者近2年来左右下颌智齿反复肿痛，要求拔除智齿。既往史：否认全身系统疾病史。临床检查：患者开口度、开口型正常，双侧颞下颌关节活动度正常。左上颌第三磨牙颊向阻生；左下颌第二磨牙前倾；左下颌第三磨牙远中可探及深盲袋，冠周无红肿；右下第三磨牙近中阻生。
锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）示：右上颌第三磨牙垂直高位阻生；右下颌第三磨牙高位近中水平阻生；左下颌第二磨牙前倾45°左右，其根方见一倒置、平行于左下颌第二磨牙牙长轴的埋伏多生牙。该多生牙的牙根与下牙槽神经管影像重叠，牙冠位于下颌骨下缘，部分下颌骨下缘骨皮质不连续，根尖与左下颌第二磨牙近中根尖接近，详见图1。CBCT检查结果见图2、图3。
临床诊断：右上颌第三磨牙、左上颌第三磨牙、左下颌第三磨牙、右下颌第三磨牙阻生；左下颌倒置埋伏多生牙。治疗计划：建议拔除右上颌第一磨牙、左上颌第一磨牙、左下颌第三磨牙、右下颌第三磨牙阻生齿，建议拔除左下颌倒置埋伏多生牙。告知患者：埋伏多生牙可能成为面部畸形、颌骨囊肿等其他疾病的诱因，应尽早作预防性拔除。但患者自觉该根方埋伏多生牙，平日无临床症状，且担心拔除术创伤过大，故表示愿意暂不处理，门诊随访观察。
处理：向患者告知病情、治疗计划及费用，并签署知情同意书。治疗：局部麻醉下拔除右上颌第三磨牙、左上颌第三磨牙、左下颌第三磨牙、右下颌第三磨牙，手术顺利。本案例得到本院伦理委员会同意，伦理委员会批件编号（2019004）。
2.讨论
多生牙为正常数目的牙以外的牙齿，对口腔颌面部的发育可产生诸多不良影响，如牙间隙、牙列拥挤错位、牙齿萌出紊乱、牙根发育障碍、牙根吸收、肿瘤病变等。目前多生牙的发病机制尚无明确定论，国内外学者对多生牙的病因做了相关研究，当前主要有以下几个学说。①牙蕾二分学说：二分学说是指牙胚发育过程中，1个正常发育的牙蕾分裂成了2个牙蕾，最终形成额外的牙齿。②牙板过度活跃学说：该学说认为牙板的剩余上皮在偶发情况下发生局部的、独立的、有条件的过度活跃，使恒牙牙胚分裂而形成多生牙。③返祖现象：该学说认为多生牙是牙退化过程中所退化的牙齿，是一种返祖现象。④遗传因素：父母亲患有多生牙，其后代患多生牙的风险将比正常人高5.9倍，且后代中的男性更容易出现多生牙。
与多生牙发生机制相关的信号通路主要有Hedgehog信号通路、FGF（fibroblast growth factor）信号分子、③Wnt/β-catenin信号通路、BMP（bone morphogenetic protein）信号通路、TNF信号通路。临床上对多生牙的定位、诊断和治疗方法的选择非常重要。二维影像具有图像失真、重叠等局限性，在诊断上容易出现偏差。
CBCT可提供三维影像信息，可准确地判断多生牙的位置、数目、形态、牙根弯曲程度，以及其与邻近重要组织结构的毗邻关系等，为临床治疗提供保障。我们通过CBCT发现本例倒置埋伏多生牙位于左下颌第二磨牙、左下颌第三磨牙根方，为单根，牙冠分为两尖，冠长7.8mm，根长14.2mm，冠根比为1∶1.82，类似前磨牙形态（图2、3）。该形态为多生牙形态分类中的补充型。
本例倒置埋伏多生牙位于左下颌磨牙区，目前无临床症状，结合患者诉求，可以定期随访观察。若随访过程中出现囊肿或其他瘤样病变，应及时处理。
