围术期输血那些事（三）
7. 相关因素的治疗
（1）避免围术期低温，当体温<34℃将影响血小板功能和延长凝血酶激活。
（2）及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血，当pH<7.10也明显影响凝血功能。Hct明显下降也影响血小板粘附和聚集。
四、自身输血
自身输血可以避免输注异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。
1. 贮存式自身输血
术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。
（1）适应证
只要患者身体一般情况好，血红蛋白＞110g/L或红细胞压积＞0.33，行择期手术，患者签署同意书，都适合贮存式自身输血；
术前估计术中出血量超过自身循环血容量15%且必须输血的患者；
稀有血型配血困难的患者；
对输异体血产生免疫抗体的手术患者。
（2）禁忌证
血红蛋白＜100g/L的患者；
有细菌性感染的患者；
凝血功能异常和造血功能异常的患者；
对输血可能性小的患者不需做自体贮血；
对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。
（3）注意事项
按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液（可一次或分多次）；
每次采血不超过500ml(或自身血容量的10%)，两次采血间隔不少于3天；
在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。
2.急性等容性血液稀释（ANH）
急性等容性血液稀释一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自体血在室温下保存备用，同时输入胶体液或一定比例晶体液补充血容量，使手术出血时血液的有形成份丢失减少。待主要出血操作完成后或根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。
（1）适应证
患者身体一般情况好，血红蛋白≥110g/L（红细胞压积≥0.33），估计术中有失血量大，可以考虑进行急性等容性血液稀释。年龄不是该技术的禁忌；
手术中需要降低血液粘稠度，改善微循环时也可采用。
（2）禁忌证
血红蛋白＜100g/L；
低蛋白血症；
凝血机能障碍；
不具备监护条件；
心肺功能不良患者。
（3）注意事项
血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于25％；
术中必须密切监测患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度、红细胞压积以及尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。
4. 回收式自身输血
血液回收是指用使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。回收式自体输血推荐用于出预计血量较大手术如体外循环、骨科手术、脑外血管手术、胸腹腔闭合式出血手术及产科手术等，回收血的禁忌证如下：
（1）血液流出血管外超过6小时；
（2）怀疑流出的血液含有癌细胞；
（3）怀疑流出的血液被细菌、粪便或羊水等污染；
（4）流出的血液严重溶血；
（5）和白细胞滤器联合使用可适当放宽使用适应证。
五、围术期输血不良反应
常见的输血反应和并发症包括非溶血性发热反应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等。
1. 非溶血性发热反应
发热反应多发生在输血后1~2小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39℃~40℃，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则1～2小时后缓解。
2. 变态反应和过敏反应
变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。
3. 溶血反应
绝大多数是输入异型血所致。典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。
4. 细菌污染反应
如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反应的症状。但因多数是毒性大的致病菌，即使输入10~20ml，也可立刻发生休克。库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。
5. 循环超负荷
心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死。
6. 出血倾向
大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常。
7. 电解质及酸碱平衡失调
库血保存时间越长，血浆酸性和钾离子浓度越高。大量输血常有一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。对血清钾高的患者，容易发生高钾血症，大量输血应提高警惕。此外，输注大量枸椽酸后，可降低血清钙水平，影响凝血功能；枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。
8. 输血相关性急性肺损伤
是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现液体。
9. 输血相关性移植物抗宿主病
是输血的最严重并发症之一。多于输血后1~2周出现，其机制是受血者输入含有免疫活性的淋巴细胞（主要是T淋巴细胞）的血液或血液成分后发生的一种与骨髓移植引起的抗宿主病类似的临床征候群，死亡率高达90%～100%。临床症状初期多为高热，全身皮肤剥脱和消化道症状为主，发展至终末期为骨髓衰竭。
10. 传染性疾病
输异体血主要是传播肝炎和HIV，核酸技术的应用减少了血液传播疾病的发生率，但迄今为止，疟疾、SARS、Chagas病和变异型Creutzfeldt-Jakob症仍无法监测。
11. 免疫功能抑制
输入异体血可明显抑制接受者的免疫功能，会影响疾病的转归。应严格遵循输血适应证，避免不必要的输血。
六、围术期输血不良反应的防治
在全身麻醉状态下，输血反应的症状和体征往往被掩盖，不易观察和早期发现，并且还可能会被漏诊，应引起麻醉科医生的警惕。输血前应由两名医护人员严格核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型、交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。此外，在输血过程中应仔细、定时查看是否存在输血反应的症状和体征，包括荨麻疹、发热、心动过速、低血压、脉搏血氧饱和度下降、气道峰压升高、尿量减少、血红蛋白尿和伤口渗血等。
如发生输血不良反应，治疗措施包括：
（1）首先应立即停止输血。核对受血者与供血者姓名和血型。采取供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新化验血型和交叉配血试验，以及作细菌涂片和培养；
（2）保持静脉输液通路畅通和呼吸道通畅；
（3）抗过敏或抗休克治疗；
（4）维持血流动力学稳定和电解质、酸碱平衡；
（5）保护肾功能：碱化尿液、利尿等；
（6）根据凝血因子缺乏的情况，补充有关凝血成分，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及血小板等；
（7）防治弥散性血管内凝血；
（8）必要时行血液透析或换血疗法。
