胰腺异位副脾病例分析
病例女，59岁，因治疗胃内异物期间行腹部增强CT检查发现胰腺尾部肿物。患者无恶心、呕吐，无反酸烧心，无腹泻黑便。血清学检查CA19-9稍偏高，为37.41U/mL（正常值范围0~27U/mL），余未见异常。
上腹增强MR检查：胰腺尾部可见类圆形软组织结节，大小为1.5cm×1.2cm×1.0cm，边缘清楚，与胰腺组织相比，T1WI呈低信号、T2WI呈稍高信号（图1，2），在DWI上呈高信号，ADC值约为0.737×10-3mm2/s（胰腺ADC值为1.211×10-3mm2/s，脾脏ADC值为0.789×10-3mm2/s），各个序列信号与脾脏相似（图3，4）。增强扫描结节呈明显均匀强化，强化程度高于胰腺，且在各期动态增强图像上强化程度均与脾脏实质相似（图5~7），主胰管未见扩张。诊断：胰尾结节，考虑神经内分泌肿瘤。遂行胰尾部肿物切除术，术中见胰腺尾部一实性包块，质韧，大小约为1.5cm×1.0cm，边界清楚。术后病理诊断：脾组织（图8）。
图1，2常规平扫（横轴位T1WI序列和横轴位STIR）示胰腺尾部可见类圆形软组织结节，大小为1.5cm×1.2cm×1.0cm，边缘清楚，与胰腺组织相比，T1WI呈低信号、T2WI呈稍高信号。图3，4DWI示结节呈高信号，ADC值约为0.737×10-3mm2/s（胰腺ADC值为1.211×10-3mm2/s，脾脏ADC值为0.789×10-3mm2/s），ADC值与脾脏接近。图5~7轴位T1增强扫描序列（动脉期、静脉期、延迟期）示结节呈明显均匀强化，强化程度高于胰腺，且在各期动态增强图像上强化程度均与脾脏实质相似。图8病理染色（HE）：胰腺组织中可见异位脾组织。
讨论
副脾是脾脏最常见的先天发育变异，发生率为10%~30%。由胚胎发育第5周时，位于背侧胃系膜内胚胎脾芽的某部分融合失败所致。脾门是副脾最好发的部位，但也可发生于脾韧带、胰尾、大网膜、肠系膜、女性附件等部位。胰腺异位副脾（Intrapancreatic accessory spleen，IPAS）临床罕见，为良性病变，患者一般无临床症状，常因体检发现，各项肿瘤指标均无异常。本病例患者因胃内异物行腹部增强CT检查偶然发现胰腺尾部肿物，但肿瘤标志物CA19-9偏高。
结合文献报道及本病例分析，IPAS的主要影像学特点有：①发生部位：IPAS多位于胰尾，以胰腺背侧生长为主，本病例副脾位于胰尾，距胰尾尖端1cm。②大小和形态：IPAS通常较小，一般大小为1~3cm，呈类圆形，边界清楚，多数为单发。本病例为单发结节，边界清楚，病灶长径约为1.5cm。③平扫信号特征：IPAS平扫信号大多与主脾一致，T1WI略低于胰腺实质，T2WI略高于胰腺实质，DWI鉴别IPAS与胰腺内实性肿瘤具有一定特异性，副脾的ADC值与脾脏ADC值相似，两者比值接近1。本病例与之相符，其主要原因是IPAS的组织结构及细胞成分与正常脾脏相似。④动态增强特征：诊断IPAS至关重要的征象是动态增强特征，IPAS的MR动态强化模式与主脾基本一致，因为血流通过红髓与白髓的速率不一致，导致IPAS动脉期强化不均匀或花斑状强化。
但本例病灶动脉期强化尚均匀，没有出现典型的动脉期花斑状强化，这是造成误诊为神经内分泌肿瘤的主要原因，其可能与动脉期延迟时间稍偏长、病灶体积略小或病变所含的皮质和髓质比例有关。
本病主要应与其他胰腺肿瘤相鉴别：
①神经内分泌肿瘤，功能性者因产生某种激素而表现为相应的临床症候群，其肿瘤发现时体积亦较小，常早期出现明显均匀强化，单从影像学表现上与IPAS很难鉴别，需要结合临床表现。而非功能性者多无症状，因肿瘤较大产生压迫症状而就诊，一般体积较大，信号欠均匀，常伴有囊变、坏死，与信号均匀、体积通常较小的IPAS易区分。
②胰腺异位嗜铬细胞瘤，表现为信号均匀、边缘光整的类圆形肿块影，直径为2~4cm，增强扫描明显强化，对周围结构无侵犯，与IPAS难鉴别。但临床表现为波动性高血压和高代谢症候群，有些病例当触及肿块部位时便可诱发血压骤然升高。临床上生化诊断指标为血、尿儿茶酚胺水平，即通过测定血中儿茶酚胺及其在尿内的代谢产物是否升高来诊断本病，可与IPAS相鉴别。
③实性假乳头状瘤，一般年轻女性好发，多为囊实性，体积通常较大，呈膨胀性生长，包膜完整，与胰腺境界清楚，易鉴别。
④富血供转移瘤，常见于胰腺转移性肾透明细胞癌，与胰腺其他富血管肿物如神经内分泌肿瘤相似，均可表现为明显均匀强化结节，富血供转移瘤一般都有原发肿瘤的病史。
总之，IPAS患者一般无临床症状，各项肿瘤指标均无异常，主要影像学表现为发生于胰尾，病灶较小，MRI各序列图像信号与正常脾脏相似，增强扫描呈花斑样或明显均匀强化。另外，可结合IPAS与正常脾脏的ADC比值明确诊断，避免不必要的手术。
