链球菌化脓性脊柱炎合并颌下腺脓肿病例分析
临床资料
患者，男，58岁，主因腰背部疼痛，行走困难入院。患者诉于入院2周前受凉后出现发热、咳嗽、咯痰等上感症状，当地医院就诊，静脉给予抗生素（具体不详）治疗7d后，咳嗽、咯痰症状好转，体温正常。本次入院前1周无明显诱因出现腰部剧痛，行走困难，急来就诊，以“腰痛待查”收住院。既往无糖尿病、肝炎、结核等病史。入院查体：体温37．3℃，心率78次／分，呼吸21次／分，血压120／78mmHg；脊柱生理弯曲存在，L2，3椎体棘突轻微压痛、叩击痛，双侧椎旁触痛明显，腰椎因疼痛活动明显受限，双下肢皮肤感觉减退，下肢肌力Ⅳ级、肌张力正常，直腿抬高试验阴性，生理反射存在，病理反射未引出；实验室检查结果均无明显异常。次日患者出现高热，腰部剧痛。
查体：体温38．9℃，心率110次／分，呼吸21次／分，血压120／78mmHg，血糖38．8mmol／L，神志清，精神萎靡，急性疼痛面容。实验室检查IL－6：37．9pg／ml，PCT：0．466ng／ml，ESR：38mm／h，WBC：34．02×109／L，中性粒细胞百分比：78．3×109／L，腰痛VAS评分为7．2，腰椎正侧位X线片示L2，3椎体骨质破坏，腰椎退行性病变，L2，3椎体模糊，相邻椎体边缘骨质破坏毛糙，腰椎生理前弯变直（图1a）；腰椎CT示L2，3椎体骨质破坏，松质骨破坏严重，边缘模糊，软组织肿胀增厚（图1b）；腰椎MRI示L2，3椎体见片状异常信号影，呈T1长T2稍短（图1c）。初步诊断：化脓性脊柱炎。给予头孢呋辛钠1．5g静脉滴注每天2次治疗，体温下降至37．3℃，同时行血培养，结果示星座链球菌感染，遂改用头孢曲松钠2g静脉滴注每天2次。入院1周时，患者双侧颌下腺出现肿物，约4cm×4cm，右侧明显，当日请颌面外科会诊，考虑颌下腺脓肿。2d后患者出现间断性寒战高热，体温最高达39．1℃，呼吸急促可达30次／分，心率加快100～176次／分，实验室检查WBC＞19．1×109／L，中性粒细胞百分比＞95×109／L，血培养结果仍为星座链球菌感染，故诊断脓毒血症。遂请颌面外科进行颌下腺切除术，术中可见大小为3．5cm×4．5cm×2cm的灰红色组织，局部可见背膜，切面灰黄，取术中脓性组织做细菌培养，结果示星座链球菌感染。
根据药敏试验，请临床药学院、微生物室及颌面外科会诊后，建议改用敏感抗生素头孢噻肟0．5g和奥硝唑注射液0．5g，1次／12h抗感染治疗，地塞米松5～10mg静脉注射，每日1次，七叶皂苷钠20mg每日1次静滴治疗，每天给予清创换药，1周后，患者各项炎性指标均下降，体温下降至37．5℃；实验室复查结果正常（见表1）。腰椎间盘突出合并腰椎不稳导致患者长期慢性腰痛，卧床休息及保守治疗未见明显效果，VAS评分5．5，遂在全身麻醉下行微创通道下后入路腰椎间盘切除术＋椎弓根螺钉内固定术＋腰椎融合术。术中见淡黄色肉芽组织及少量脓液，刮勺刮除终板及部分感染椎体，清创后植入融合器。刮出组织细菌培养结果仍为星座链球菌，继续头孢噻肟0．5g和奥硝唑注射液0．5g，1次／12h抗感染治疗，患者体温保持正常。术后1周行实验室检查，结果见表1。腰痛VAS评分明显改善至1．7。患者佩戴支具可自行下地行走，出院后继续给予患者头孢拉定胶囊口服，口服3周；术后3周患者来院复查，化验结果见表1，血培养阴性，腰痛VAS评分1．6，提示患者愈合良好。术后3个月，来院复查，患者未佩戴支具，行走自如，诉腰腿疼痛再无复发，化验结果均无异常，术后3个月复查腰椎X线、CT、MRI示椎体高度恢复，软组织未见异常（图1d，1e，1f）。
讨论
化脓性脊柱炎在脊柱外科疾病中占少数，约占所有骨髓炎的4％，多见于青壮年，男性多于女性，儿童与老人也可发病但甚少，化脓性脊柱炎以腰椎最多见，约占30％，胸椎、颈椎次之，以血源性多见，亦可发生在腰椎术后。病原菌以金黄色葡萄球菌为主，其他如链球菌、白色葡萄球菌、绿脓杆菌等也可致病。化脓性脊柱炎合并颌下腺脓肿的病例罕见，而星座链球菌性脊柱炎合并颌下腺脓肿极为罕见，检索万方、中国知网、VIP网、Pubmed数据库，未发现相关病例报道。星座链球菌广泛分布于口咽部、胃肠道及泌尿生殖道，致病力低下，多呈机会性致病，特别是当机体抵抗力下降，感染该菌的概率增加。查阅文献可知该菌引起化脓性感染的部位分布广泛，可以是胸膜腔、颈部、肝脏、腰大肌、颌下淋巴结、甲状腺，但发生在脊柱合并颌下腺的感染尚未发现，如何针对此病原菌进行快速有效的治疗将有很大临床意义，应结合药敏试验结果，针对该菌的生物特性，及时应用大剂量敏感的抗菌药物是治疗感染的关键。星座链球菌对大多数抗生素，尤其是青霉素及其衍生物具有很高的敏感性。本病例中，患者先有上呼吸道感染，而后出现腰椎的感染，最后引起颌下腺脓肿，出现这一现象的原因可能是患者曾有慢性腰痛病史，基础情况差，感染该菌及入院1周后出现寒战高热以及血象、C－反应蛋白、白介素－6、降钙素原明显升高，腰痛症状加重，X线片亦示椎体破坏严重，可能为慢性感染的急性发作，并且伴高血糖反应，极易误认为是糖尿病，实质为脓毒血症伴高血糖反应。化脓性脊柱炎通常是由于血源性感染经动脉和静脉途径而直接感染传播，星座链球菌侵入血流之后，在其中大量的繁殖，然后细菌随血液聚集在椎体，椎体血供不丰富可能是引起细菌聚集的原因之一，富含细菌的血液再次经过颌下腺时，从而在颌下腺引起新的化脓性病灶。据药敏结果经头孢噻肟抗感染治疗，后复查血象及降钙素原明显下降，再次复查血培养阴性，无菌生长。提示痊愈。
