腰椎间盘突出症术后手术部位感染并发脑积水病例分析
随着腰椎退行性疾病手术量的增多，术后手术部位感染（SSI）在临床并不少见，但并发脑积水罕有报道。我院诊治1例腰椎间盘突出症术后SSI并发脑积水的患者，给予抗感染、清创、取出钉棒内固定、脑室腹腔分流术等处理后感染控制，报道如下。
临床资料
患者男，49岁，主因“间断性腰部疼痛伴左下肢疼痛20余年，加重2年”入院。患者于20年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴活动受限，劳累后加重，急性期于私人诊所行针灸、按摩、理疗等，能暂时缓解。2年前开始出现左下肢麻木感，休息及治疗后缓解不明显，于私人门诊治疗（理疗、按摩），效果不佳。遂来我院就诊。患者排尿排便未见异常。吸烟30余年，20支/日。专科查体：腰椎生理曲度变直，腰椎侧凸畸形，腰背部皮肤无破损，两侧骶棘肌紧张，左侧臀肌萎缩，L4/5、L5/S1椎旁压痛、叩击痛阳性，向左下肢放射疼痛，右踝内侧针刺觉减退，腰椎过伸试验阳性，右长伸肌肌力5-级，左下肢直腿抬高试验40°阳性，双膝腱反射对称，左跟腱反射消失，双侧Babinski征阴性，足背动脉搏动有力，末梢血运良好。腰椎MRI检查示腰椎退行性变，L4/5、L5/S1椎间盘突出，相应平面椎管狭窄（图1～3），头颅CT检查未见明显异常（图4、5），血常规、生化检查无明显异常。于2017年3月以“腰椎间盘突出症合并椎管狭窄”收入院。
因患者长期保守治疗无效，具备手术指征，行腰椎后入路L4/5和L5/S1椎板、椎间盘切除减压，椎间cage植骨融合，椎弓根钉棒内固定术，术中无明显硬膜损伤。术前30min使用头孢呋辛钠1.5g预防感染，手术时间2.5h，术中出血量200ml，术后给予脱水、神经营养等药物治疗，症状缓解明显。术后切口引流持续3d，150ml/d，为淡血性，考虑术后隐性脑脊液漏。术后第6天出现腰骶部疼痛，向双侧臀部放射，拔除尿管后出现排尿困难，重新留置尿管。术后第7日体温37.8℃，红细胞沉降率（ESR）30mm/h，血白细胞（WBC）13.70×109/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）71.94%，降钙素原（PCT）<0.1ng/ml，超敏C反应蛋白（CRP）37.31mg/L。切口处彩超检查提示腰部切口下方软组织肿胀，肌层下方5.3×43.0mm液性暗区，拆除切口缝线，未见脓液，高度怀疑切口感染，取伤口内分泌物送细胞菌培养。经颈内静脉穿刺中心静脉置管，给予万古霉素（0.5g静滴，每6小时1次）、头孢哌酮舒巴坦（1.5g静滴，每6小时1次）抗感染治疗。行腰椎MRI检查示内固定周围可见类圆形长T1、长T2信号，周围软组织肿胀（图6）。在彩超引导下分层穿刺，抽出脓液25ml，为黄色液体，无臭味，细菌培养提示大肠埃希菌感染，对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南等药物敏感。根据药敏试验结果停用万古霉素，改为亚胺培南西司他丁钠（泰能）。急行清创、一次性使用负压引流护创材料（VSD）负压引流，术中见肌层深面大量脓性物及炎性肉芽组织；1周后再次清创，仍可见脓性坏死物，炎性肉芽肿，拆除椎弓根螺钉系统，保留椎间融合器（图7）。根据药敏试验结果，更改抗生素为亚胺培南西司他丁钠（1.0g静滴，每8小时1次），10d后伤口分泌物培养提示光滑假丝酵母菌感染，给予伏立康唑（0.2g静滴，每12小时1次）抗真菌治疗，同时使用亚胺培南、万古霉素抗感染治疗，输注血浆及白蛋白支持治疗。15d后伤口真菌、细菌培养结果为阴性，体温维持在37.1℃左右，停用亚胺培南，伤口深部热疗，臭氧治疗1个月，伤口愈合。术后3个月患者出现剧烈头痛、呕吐，为胃内容物，查体：颈软，无抵抗，行头颅MRI提示脑积水（图8、9）。给予甘露醇脱水治疗后头痛可缓解。停用万古霉素，改为利奈唑胺片（600mg口服、每12小时1次），美罗培南（2g静点，每8小时1次），加用两性霉素B；加强脱水（甘露醇250ml静点，每8小时1次），拔除中心静脉置管，改为经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）。行腰穿未穿出脑脊液，治疗13d，头痛症状加重，转神经外科行脑室腹腔分流术，术后第2天头痛缓解，脑脊液检查未见颅内感染。继续同前抗感染治疗。术后2个月患者体温正常，复查白细胞、中性粒细胞百分数、血小板、ESR、CRP均降至正常范围。停用静脉用药，继续口服利奈唑胺3个月。术后6个月复查腰椎MRI示L4～S1椎体信号部分减低，L4～L5椎体水平背部皮下可见片状长T1长T2信号，STIR呈高信号，L4/5、L5/S1椎间盘信号混杂，可见金属伪影（图10、11）。患者感染控制，未再复发。
讨论
SSI是腰椎手术术后的严重并发症，文献报道其发生率在2.2%左右。一旦发生感染，后果较为严重，治疗难度极大，不仅延长了住院时间，也增加了患者的治疗费用和痛苦。目前对脊柱术后SSI的诊治水平有了很大的发展和进步，但仍有很多问题需要解决和总结。
国内外学者对脊柱术后感染的高危因素进行了大量的研究和总结，可分为术前、术中、术后3个方面，包括年龄、肥胖、吸烟、糖尿病、高血压、既往脊柱手术史、手术部位、输血、内置物置入、手术切口、手术时间、脑脊液漏、抗生素的合理使用等。Friedman等通过多变量分析显示糖尿病、体重指数（BMI）＞35kg/m2为椎板切除术后发生SSI的独立危险因素，BMI＞35kg/m2的患者可能需要更长的手术时间。Cooper等回顾性研究了358例脊柱手术患者，14例术后发生SSI，发生率为4.0%；后入路感染率为8.1%，前入路无感染；脊髓损伤患者早期手术可减少术后SSI的发生，积极营养支持也可降低感染率。Ogihara等收集了10个中心4027例腰椎手术成年患者，其中26例（0.65%）发生术后SSI，手术时间>2h（P=0.0095）是有统计学意义的独立危险因素。Maragakis等通过多变量分析了脊柱手术后SSI的独立危险因素，包括手术时间长、美国麻醉学学会评分3分以上、腰骶部位手术、后路、肥胖、术前备皮、术中吸入氧浓度小于50%。本例患者有长期吸烟史、行腰骶部位手术、手术时间＞2h、后路手术、内置物置入、脑脊液漏都是致其感染的高危因素。另外此患者术前长期行针灸烤电等保守治疗，破坏皮肤屏障，可能与本次感染存在密切关联，但仍需多中心大样本进一步分析研究。
对SSI及时准确的诊断是尽快控制感染的关键，但是诊断较为复杂，需要依靠观察患者的临床症状、血清炎性指标、病原菌检测及影像学检查做出判断。出现以下情况，应高度怀疑SSI：①术后持续3d体温超过38.5℃，拔除伤口引流管后体温快速升高。②取得满意的手术效果后突然出现切口持续性疼痛，压痛、叩击痛阳性，或合并肢体放射性疼痛。③出现切口红肿、渗液，分泌物或引流增多，甚至伤口裂开，流出脓液。④血WBC计数、CRP、PCT、ESR、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（1L-6）、白介素-8（1L-8）及基质金属蛋白酶-2（MMP-2）等实验室检查结果异常，或合并细菌培养阳性。⑤脊柱MRI检查提示局部异常积液。刘少强等回顾性分析了28778例脊柱手术术后发生SSI的108例患者的资料，常见的临床表现为切口渗液（69.4%）、体温升高（62.0%）、白细胞升高（49.1%）、中性粒细胞百分数升高（44.4%）、切口红肿（37.0%）和切口疼痛（30.6%）。有学者观察了脊柱术后SSI的炎症指标的表达变化情况，血清IL-6、PCT、γ-干扰素（IFN-γ）、TNF-α四项指标中，特异度最高的为IL-6，敏感度最高的为PCT，当四项指标联合检测时，敏感度为92.4%，特异度93.5%。本病例术后症状缓解明显，从第6日开始出现腰骶部疼痛，向双侧臀部放射，拔除尿管后出现排尿困难；第7日体温、ESR、WBC、%NEUT、CRP升高，切口处压痛、叩击痛阳性，根据临床表现及实验室检查，高度怀疑SSI，在超声引导下穿刺抽出脓液，细菌培养出大肠埃希菌，支持SSI。
一旦确诊或高度怀疑SSI，应足量、足疗程使用抗生素，但是对于有内固定的患者单独使用抗菌素有较高的失败率，并且使治疗延迟，导致感染加重；对已经化脓的患者，及时手术清创是关键的治疗手段。抗生素在治疗SSI过程中发挥重要的作用，应根据药敏试验结果选择敏感抗生素，静脉应用抗生素一般需要4～6周，停止静脉应用抗生素需要满足以下条件：体温正常、症状基本消失、化验指标连续正常至少1周以上，然后改口服抗生素继续应用3～6个月。确诊SSI后内固定是否保留一直争议较大。Ho等回顾性分析了53例脊柱融合术后SSI的患儿，在接受冲洗和清创手术时，如果不取出所有内置物，有将近1/2的感染仍然存在，建议清创过程中应彻底地清除坏死组织、彻底破坏细菌所形成的假膜；但取出内置物会导致融合失败、脊柱不稳定，需要再次手术。也有学者认为内固定可以保留，其对409例脊柱内固定手术中出现多重耐药菌感染的10例患者在清创手术时全部保留内固定，所有感染得到控制，随访无复发。本例患者经多次清创VSD负压吸引术后感染未能控制，取出了钉棒装置，因炎症造成周围组织粘连，组织移动度差，椎间融合器取出损伤神经风险高，保留了cage。最终感染得到控制，椎间融合，维持了脊柱的稳定性，避免了再次手术。
脑积水是神经外科的常见疾病之一，常见的形成原因包括脑外伤、脑内炎症、脑血管畸形、Arnold-Chiari畸形、中脑导水管部分阻塞、乙状窦受压迫导致后颅窝静脉引流障碍、脊髓脊膜膨出等。此患者腰椎切口深部感染形成局部炎症，致脑脊液交通循环障碍，影响脑脊液吸收，因脑积水导致颅内压增高，导致头痛，脑膜刺激征阴性，脑室腹腔分流前腰穿未穿出脑脊液，术后检查脑脊液，未见颅内感染。发生脑积水后应尽早处理，不能等到脑室系统明显扩大才实施。Machado等对脑积水分流时机进行了研究，得出及时行分流术可以避免脑积水发生时对脑组织的伤害。该患者出现脑积水后及时行脑室腹腔分流术，术后患者症状缓解，取得了满意的效果，未造成进一步的脑损伤。
脊柱外科手术可大大提高脊柱疾病患者的生活质量，但术后SSI也不容忽视，如何预防和控制SSI，仍需骨科医生重点关注。具体预防措施包括：①严格把握手术适应证，选择尽量简单、微创的手术方式，尽量选择术者熟悉的手术方式，减少手术时间和术中出血量；②术前积极控制血糖和体重。对于术前有针灸、深部热疗等保守治疗史的患者，最好3个月后再行手术治疗；③既往有脊柱手术史患者，术前预防使用抗生素，术后适当延长抗生素使用时间；④密切观测术后体温、切口和大小便情况，检测炎性指标情况，出现异常及时处理；⑤术后尽早拔除切口引流管和尿管；⑥加强营养支持，提高患者自身免疫力。通过干预SSI的危险因素，降低脊柱手术术后SSI发生率，确保患者取得良好的手术效果。
