一例腰椎术后并发细菌性脑膜炎、脑梗塞病例分析
病例介绍
患者，男，51岁，因“腰痛伴双下肢放射痛、麻木5个月”以“腰椎管狭窄症">椎管狭窄症、腰椎间盘突出症”入院。患者入院检查见:腰痛伴双下肢放射痛，卧床休息后缓解，行走、站立时疼痛加重，右小腿外侧及足背麻木。查体:腰椎曲度正常，活动无受限，L3、4间隙压痛(+)，棘突旁无压痛，双侧直腿抬高试验(－)，双侧“4”字实验(－)，双下肢肌力正常，右侧L4支配区域皮肤感觉减退，鞍区感觉正常，提睾反射引出，右膝、跟腱反射未引出，病理征(－)。
MRI:L4、5、L5S1椎间盘突出、腰椎管狭窄、L4Ⅰ度滑脱(图1a)。患者既往经规范保守治疗无效，症状渐进性加重，行走距离较前缩短。入院诊断:(1)腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、L4椎体滑脱；(2)高血压病2级(高危)；(3)2型糖尿病；(4)高脂血症；(5)痛风。
完善术前检查，排除手术禁忌证，在气管插管全麻下行L4、5、L5S1椎间盘髓核摘除、全椎板切除椎管减压、椎间植骨Cage置入、椎弓根内固定术(图1b)，术中无明确硬膜囊损伤、无脑脊液漏。术前头孢西丁钠2g静滴，术中未使用抗生素，术后予头孢西丁钠2g静滴，1次/6h，甘露醇注射液125ml静滴，1次/8h，地塞米松磷酸钠注射液10mg。术后第1d引流血性液体150ml，术后第2d引流血性液体80ml，术后第3d引流血性液体50ml，拔出引流管。
术后3d的引流液均为血性液体，无脑脊液漏。双下肢疼痛明显减轻，肌力、浅感觉无明显异常。术后第6d体温37.9℃，血常规:白细胞12.10×109/L、CRP:28mg/L，增加甲磺酸左氧氟沙星注射液200ml静滴，1次/d。血培养:革兰氏阳性菌，抗生素改为头孢哌酮钠舒巴坦钠3g静滴，1次/12h，术后11d患者出现右侧上、下肢麻木无力，头痛，恶心、呕吐，时发肌肉抽搐，体温36.8℃，查体:双下肢肌力、浅感觉无明显异常。脑膜刺激征(－)，巴氏征(－)。
检验:白细胞22.71×109/L、中性粒细胞87.0%，CRP:110mg/L、ESR:93mm/h。术后12d，患者体温正常、头痛，时发肌肉抽搐。查:项强(+)，右上肢肌力IV级，右侧巴氏征(+)，查多克征(+)，右侧上下肢感觉减退，关节位置觉减弱，复合感觉减弱。头颅CT:双侧多发腔隙性脑梗塞(图1c)；血培养回报:肺炎链球菌。诊断:细菌性脑膜炎，脑梗塞急性期。建议腰穿，患者拒绝。术后2周伤口愈合。术后3周右侧肢体麻木无力较前明显改善，无头痛、恶心、呕吐，无肌肉抽搐。术后5周MRI:考虑左侧额、顶叶脑膜炎症改变，双侧多发腔隙性脑梗塞(图1d)。静脉抗生素共使用4周，后改用口服抗生素。
复查:CRP:27mg/L、白细胞7.38109/L、ESR94mm/h。术后6周，患者可下地活动，未诉腰痛，右侧肢体麻木无力症状基本消失，无头痛、恶心、呕吐。查体:项强(－)、右上肢肌力V级，右下肢⻊母背伸肌力IV+级，跖屈肌力V级，右侧巴氏征(－)。术后7周，患者无发热等不适，复查血常规、CRP、ESR均正常后出院。
术后10个月，患者出现腰部疼痛、发热，以“腰椎术后感染”再次住院。入院检查:颈软，屈颈试验(－)，腰部手术切口瘢痕，愈合良好。L4、5椎间隙水平压痛(+)，叩击痛(+)，向右下肢放射。下肢肌力V级。右大腿外侧、大腿前侧中段以下至踝关节以上皮肤感觉减弱，双足皮肤感觉对称。双下肢直腿抬高试验30°(+)。双侧膝腱反射、跟腱反射未引出，双侧巴彬斯基征(－)。检验:WBC14.54×109/L，NEUT%76.9%，CRP＞160mg/L，ESR:85mm-Hg。MRI示:硬膜外软组织肿胀，呈中等稍长T1稍短T2异常信号，内可见小脓腔，呈长T1长T2信号。
CT:椎弓根钉位置良好，L4、5、L5S1椎间Cage位置居中，椎间融合不佳(图1e、f)。入院后3d在全麻下行腰椎术后感染切开引流、病灶清除、椎弓根内固定物取出(保留椎间Cage)、VSD负压引流置入术，术中吸出乳白色脓液，量约50ml，以左侧近端及中间钉尾附近为多。分泌物涂片报告见大量白细胞，偶见真菌孢子及革兰染色阴性杆菌。分泌物培养无致病菌生长。感染部位共经3次清创、更换VSD引流，切口愈合。万古霉素联合使用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染6周。血常规、CRP、ESR均正常。双下肢肌力、肌张力正常，皮肤感觉正常。取出椎弓根内固定物后半年Cage位置未见位移，腰椎序列良好(图1g、h)。随访1年半，患者下肢功能正常，肌力正常，无皮肤感觉减退，对手术疗效无明显影响。
讨论
脊柱术后并发细菌性脑膜炎发病率为0.1%～0.18%，多为腰椎术后并发，可能与术中硬膜损伤有关。致病菌中肺炎链球菌最多见，占47%，脑膜炎双球菌25%。肺炎链球菌所致细菌性脑膜炎病死率可达15%～25%，且易于复发、再发。脊柱术后一旦出现三联征:“发热、颈项强直和意识障碍”，应高度怀疑细菌性脑膜炎。头痛、神经功能损伤、癫痫发作、肌肉关节疼痛、呕吐、谵妄、神智错乱、倦怠、嗜睡等症状临床也常见。
一旦怀疑细菌性脑膜炎必须及时采血行细菌培养。腰穿脑脊液检测有助于诊断，但鉴于患者并发细菌性脑膜炎后颅内压增高，腰穿放脑脊液后可能导致脑疝形成，且腰穿可能导致细菌的侵入而增加感染风险，另外，腰穿本身可使菌血症含菌的血液进入蛛网膜下腔造成细菌性脑膜炎，因此是否行腰穿值得商榷。延迟诊断或治疗可能导致更高的死亡率和致残率。早期诊断和适宜的抗生素治疗会有好的结局，Twyman等报道一组患者均接受至少2周的抗生素治疗，所有患者均存活，在至少2年的随访中未发现对脊髓神经功能有不良影响。在等待检验结果期间，可经验性给予万古霉素联合头孢曲松或头孢噻肟，即使对青霉素和头孢菌素高度耐药的细菌，应用万古霉素时也要联合一个三代头孢，不能单独应用万古霉素。
细菌性脑膜炎并发脑梗塞临床少见，其发病机制不甚明确。YujiKato报道1例细菌性脑膜炎经治疗3个月后并发缺血性脑血管病，推测可能与脑膜炎性反应导致脑血管进行性狭窄有关。本例患者术中无明确硬膜损伤，术后也无脑脊液引流出，并发细菌性脑膜炎、脑梗塞的机制不明，作者推测可能的机制是细菌通过上呼吸道、手术部位等侵入，经血流进入中枢神经系统血管，然后在该处形成局部血栓，导致脑梗塞，另外脑膜炎性反应导致的脑血管痉挛、狭窄也加剧了脑缺血状态。
腰椎术后感染早期诊断很重要，临床上出现腰痛、发热等症状要高度怀疑，及时处理，必要时行穿刺，MRI检查有助于了解病变情况。一旦确诊感染，要早期行感染病灶清除、引流、抗感染，根据药敏结果选用抗生素，有的患者如已应用抗生素，细菌培养结果可能不能培养出细菌，如没有细菌生长，但有脓液等支持感染诊断，应选用广谱抗生素以控制感染。对腰椎感染清创后选用VSD负压引流有利于将脓液及残余坏死组织引流出，但可能需要多次清创并更换VSD。本例经3次清创、VSD引流使感染得到有效控制。
通过对这一腰椎术后并发细菌性脑膜炎、脑梗塞的少见病例的诊治过程的回顾，为临床提供了一些经验。对这一脊柱术后少见的并发症应足够认识和重视，围手术期积极预防，包括术中血压水平的控制、血容量的控制，术中避免损伤硬膜囊，术中抗生素的追加及抗生素种类的选择等，发病后早期诊断、早期有效对症处理可降低死亡率和致残率，最大可能恢复患者脊髓神经功能。
