脑室-腹腔分流术后并发肠穿孔病例报告
脑室-腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt，V-P分流术）是治疗脑积水的常见手术方式。术后常见的并发症有出血、感染、分流管阻塞、分流过度和不足等。分流管致肠穿孔后从肛门脱出是脑室-腹腔分流术后罕见并发症，其发生率低于0.1%，但其死亡率却高达15%。本研究回顾性分析上海交通大学医学院附属仁济医院南院神经外科于2016年8月收治的1例脑室-腹腔分流术后肠穿孔并从肛门脱出的患者的临床资料，并结合文献复习，对这一罕见并发症的临床表现、诊断、治疗和预后进行探讨。
1.临床资料
患者男，10岁。患者于2011年因患颅咽管瘤在我院行肿瘤部分切除术，术后在外院行伽玛刀治疗。2014年因梗阻性脑积水于我院行脑室-腹腔分流术。2016年8月因颅咽管瘤复发再次行肿瘤切除术，术后2周患者诉腹痛、腹胀，伴发热、纳差，无恶心、呕吐，无血便，二便正常。头颅CT示：颅脑术后改变，双侧脑室及第三脑室积气，引流管置管术后。
术后3周患者家属发现有异物自患者肛门处脱出。经检查后考虑为脑室-腹腔分流管部分腹腔段，脱出长约5 cm，肛门处无出血。急行上下腹部CT检查，发现皮下引流管于反麦氏点进入腹腔，直接于肠腔内;分析为腹腔段管穿乙状结肠进入肠腔，脱出肛门。即刻行腹腔镜探查术，术中见分流管腹腔段穿入乙状结肠，穿孔处疤痕形成，与周围腹壁略粘连，腹腔内无肠内容物。明确穿孔点后行剖腹分流管改道术。充分消毒后将引流管剪断，下段自肛门处拖出，上段剪短后改道留置肝膈面。
缝合乙状结肠破口，止血，冲洗腹腔后关腹。术后予充足抗生素治疗。但术后1周患者出现高热、腹痛、切口皮下积液等症状，同时腹部CT示小肠梗阻，腹腔、盆腔积液。诊断为肠梗阻、腹膜炎及皮下感染。为防止逆行感染，行分流管拔除术，并加强抗生素治疗。术后2个月后患者恢复正常，无脑积水或感染症状，予出院。
图1 腹部CT示分流管自皮下直接穿入肠腔
图2 腹腔镜下见分流管穿入肠腔
2.讨论
脑室-腹腔分流术后常见并发症为出血、皮下积液、感染和分流管堵塞。其并发症发生率为24%～27%，其中腹部并发症为25%。分流管从肛门脱出是术后罕见的并发症，普遍认为其发病率为0.01%～0.07%。国外文献最早于1966年由Wilson和Bertan报道了脑室-腹腔分流术后分流管引起的肠穿孔病例。之后国内外均有少量文献报道该罕见并发症。诊断分流管引起的肠穿孔的主要临床表现为分流管自肛门脱出，而除此之外多数患者表现为无症状，另有部分患者有腹痛、腹泻、发热等，严重的患者可以表现为腹膜炎、脑室炎、脑脓肿等。除明显的分流管脱出外，发现胃肠穿孔并发症主要靠腹部CT检查。
文献检索的结果显示，所有病例均经过CT检查明确发生分流管肠穿孔。但是诊断无临床表现的肠穿孔或是仅表现为感染症状的患者诊断却存在一定的难度。根据文献回顾结果，当出现分流管肠穿孔时，23%的患者并发感染症状，且颅内感染的患者占近一半。所以脑室-腹腔分流的患者出现颅内感染，并且脑脊液结果提示革兰氏阴性菌或厌氧菌时，需注意是否存在腹部并发症，必要时应行腹部CT检查。个别患者是因其他疾病检查，如肾结石，继而发现有分流管肠穿孔的存在。目前对于脑室-腹腔分流术后肠穿孔的确切病因仍不明确，分析可能与以下原因有关：分流管由于固定在腹腔某一部位，与肠管持续接触摩擦，长期异物刺激进而引起肠壁局部坏死穿孔，分流管自穿孔处穿入肠腔。大部分病例报道发现穿孔部位存在粘连包饶，可以推测分流管肠穿孔不是由于外力突然作用，而是长期的摩擦引起。幼儿胃肠功能易发生紊乱，肠壁较薄，更容易发生分流管穿孔的可能。从文献回顾结果可知，67%的肠穿孔并发症者发生在0～15岁的儿童。
据Abdul等统计，分流术后并发肠穿孔的时间平均为24.8个月，而在0～1岁患儿中其并发肠穿孔的平均时间仅为4.86个月。提示该并发症与儿童肠壁较薄可能存在关系。同时分流管过长及其柔韧度不够也是可能引起肠穿孔的原因之一。因儿童的生长发育需要，在行脑室-腹腔分流术时通常会预留一部分腹腔段分流管。但分流管置管过长也可能促使其对于肠壁的压力增高，使肠穿孔的可能性增大。也有报道患者分流术后反复发热、咳嗽，后出现腹泻而发现分流管自肛门排出。并且儿童一般以腹式呼吸为主，腹腔压力变化频率高，易引起分流管对于肠壁的反复摩擦。以上两点均提示了长时间腹腔压力升高也可能是引起分流管肠穿孔的诱因。
也有相关文献认为，分流管穿孔可能与分流管材质过敏引起的炎症相关。当出现硅胶过敏时，引起的炎症也会使肠壁变薄，增加了穿孔的可能。脑室-腹腔分流术并发肠穿孔的处理取决于患者的症状和体征。行腹腔镜探查术或剖腹探查术前应完善腹部CT检查，确定穿孔点的位置，之后再行手术治疗。手术通常将分流管切断，近端消毒留置体内，远端自肛门脱出，缝合肠穿孔部位。术中注意有无腹腔感染，肠壁粘连等，并做好粘连分解与腹腔冲洗。在治疗分流管肠穿孔的同时，需注意患者是否存在逆行颅内感染的可能。可抽取分流泵中脑脊液行培养，查找有无革兰氏阴性菌或厌氧菌的存在。
若术后患者持续高热不退，且培养出致病菌，需高度怀疑存在感染。此时应考虑拔除分流管，行腰大池引流或脑室外引流，进行脑脊液培养并针对性应用抗生素。术后需重复多次做脑脊液检查，至少连续2次脑脊液培养阴性后可以考虑拔除脑室外引流，在另一侧行脑室-腹腔分流术或脑室-心房分流术。文献回顾分析发现7例患者治疗无效死亡，均为发生感染的患者，死亡原因有败血症、脑脓肿、腹膜炎、脑膜炎继发癫痫及脑室炎。可见脑室-腹腔分流术后肠穿孔致死的主要原因为感染。控制感染仍需要注意辨别是否存在颅内感染与腹腔感染，及时拔除污染的分流管，行脑室外引流，以及针对性使用抗生素，必要时可考虑鞘内注射治疗。脑室-腹腔分流术后分流管致肠穿孔是罕见并发症。
当脑室-腹腔分流术后的患者发现分流管自肛门脱出或出现腹部症状、颅内感染症状时，需考虑是否并发分流管肠穿孔。必要的时候行腹部CT检查可以帮助明确诊断。特别是儿童更应该考虑到其肠穿孔的可能性。及时识别诊断该并发症，并注意控制感染，可以降低死亡率、改善患者的预后。
