一例纳曲酮长效缓释剂皮埋患者麻醉处理
患者，女，30岁，56 kg，因官腔粘连术后“宫腔粘连”入院，拟行腹腔镜监护下宫腔镜下粘连松解术。患者术前各项化验检查正常，肝肾功能无异常。既往无高血压、心脏病、糖尿病史，无输血史。2010年6月患者在腹壁预防性皮下埋植纳曲酮长效缓释剂。自诉其男友有吸毒史，父母为防止男友在其不知情的情况下偷偷给女儿用药使其上瘾，故预防性用药。患者坚决否认有吸毒史，检查患者肢体无吸毒体征（比如针眼、硬结）。
患者入室时BP 111/71 mm Hg，HR 67次/分，Sp02 100%。开放左上肢前臂静脉通路，帕瑞昔布钠40 mg静脉推注。30 min后麻醉诱导：舒芬太尼10μg、丙泊酚80mg、瑞芬太尼80μg、罗库溴铵40 mg顺序静脉推注，然后丙泊酚以30 ml/h、瑞芬太尼35 ml/h（浓度为20μg/ml的速度持续静脉泵注，面罩给氧。患者入睡慢，有明显体动，追加丙泊酚30 mg、瑞芬太尼40μg。患者入睡后面罩加压给氧，意识消失后插入3号Supreme喉罩，无漏气征象，通气效果好。连接呼吸机，设定VT 400 ml，RR 15次/分。经脐进Trocar针时，ECG示心动过速，HR最快147次/分。立即静推艾司洛尔30 mg，同时将丙泊酚上调至45 ml/h、瑞芬太尼上调至50 ml/h，追加舒芬太尼10μg。此间BP最高为152/105 mm Hg。PETC02由插喉罩后38 mm Hg逐渐升高至53 mm Hg。检查发现患者上身胸部有大量汗液，无C02皮下气肿现象。更换钠石灰罐后PETC02逐渐降低至40 mm Hg左右。此时距离手术开始时间23 min左右，患者双脚轻微活动，头部有左右晃动，腹部有轻微呼吸动作，呼吸机报警显示气道压力高。静脉追加罗库溴铵20 mg后上述现象消失。术中间断两次静脉推注艾司洛尔20 mg，控制HR<90次/分。距离第1次追加罗库溴铵后15 min左右，上述体动及呼吸现象又出现，遂再次静脉追加罗库溴铵30 mg。此后距离前一次追加肌松药15 min左右，上述体动及呼吸恢复现象又反复出现2次。静脉追加罗库溴铵30、20mg，直至手术结束。
手术时间为74 min，丙泊酚用药总量为760 mg，瑞芬太尼用药总量为1520μg。术毕运至麻醉恢复室继续观察，给予新斯的明2 mg、阿托品0.5 mg。10 min后患者自主呼吸恢复，自主睁眼，拔除喉罩后面罩吸氧。此时患者意识清楚，追问既往病史坚决否认吸毒病史。患者对术中情况无记忆，无术中知晓征象。观察10 min后安返病房。
讨论
纳曲酮作为阿片受体拮抗药，一方面可以消除患者使用海洛因的欣快感，避免正性强化作用，另一方面可预防患者再吸时产生身体依赖，间接淡化对毒品的心理渴求，从生物医学角度干预复吸和再成瘾，降低复吸率，延长操守时间。但其片剂坚持率低，半年超守率仅为12%～30%。抗复吸特效纳曲酮长效缓释剂腹部皮下埋植术是近年来一项微创治疗技术，每天自动定量缓慢释放戒毒药，包埋一次可持续释放长达1年左右。该患者手术日期是2013年1月23日，距离皮下埋植术已有2.5年，术前未考虑纳曲酮的作用会持续存在。
从患者临床表现来看，常规剂量的麻醉镇痛镇静药已不能满足手术需要，即便是手术刺激不强的腹腔镜探查术、宫腔镜手术。镇痛镇静药用量达到了常规用量的2倍，肌松药为常规用量的3倍。该患者自己否认吸毒，术中出现心动过速、高血压、出汗等应不是戒断症状，考虑是纳曲酮拮抗阿片受体，导致瑞芬太尼、舒芬太尼对β-内啡肽的调控失调，重建了前列腺素和儿茶酚胺的循环机制，患者痛阈降低，术前、术中使用的阿片类药物均未达到应有的效能，疼痛刺激导致交感神经系统兴奋，体内儿茶酚胺类物质大量释放，机体代谢增强。
本病例中肌松药作用时间也较短，而纳曲酮是阿片受体纯拮抗药，二者之间是否存在某种作用，尚有待研究，可能与镇痛镇静药协同作用降低有关。此例患者自己否认是吸毒者，但对阿片类药物呈一定耐受性，不排除患者极力隐瞒吸毒史。其麻醉处理有一定的特殊性。从麻醉选择上如果能复合椎管内麻醉，术中镇痛镇静药、肌松药用量应该更容易控制。也可尝试复合吸入麻醉，术前、术中辅以氯胺酮或帕瑞昔布钠，对完善麻醉和镇痛均有益处。长效纳曲酮栓剂在腹部皮下脂肪包埋，能否维持标定的作用时限未见有报道。由于各种原因导致栓剂形成包块延缓药物吸收，对于此类患者，临床麻醉处理时应按照吸毒患者麻醉处理原则执行，术前对患者进行充分全面的评估是做好术中麻醉管理的基础。
