肾癌伴下腔静脉癌栓手术中应用回收式自体输血联合白...
肾癌伴下腔静脉癌栓手术中应用回收式自体输血联合白细胞滤器
术中自体血回输（intraoperative cell salvage，IOCS）技术可以避免异体输血带来的输血反应、血源性感染以及免疫抑制反应，在骨科、心脏外科、血管外科等手术中的应用趋于成熟。由于担心肿瘤手术IOCS存在混入肿瘤细胞而导致复发和转移的风险，IOCS在肿瘤患者中的应用存在争议。近年来，一些研究表明，IOCS联合白细胞滤器（leukocyte depletion filter，LDF）能有效去除肿瘤细胞，明显降低肿瘤细胞再回输的风险，但国内尚未见临床相关报道。北京大学第三医院2016年8月至11月在2例肾癌伴下腔静脉瘤栓手术中应用了IOCS联合LDF技术，现报告如下。
1.病例资料
2016年8月至11月，2例诊断为“肾癌伴下腔静脉瘤栓”行“肾癌根治，下腔静脉瘤栓取出术”患者应用IOCS联合LDF技术治疗，患者均为男性，左侧肾癌，年龄分别为45岁和51岁。术前经B超、CT、MRI等检查确诊为肾癌伴下腔静脉瘤栓，下腔静脉瘤栓分级采用美国Mayo医学中心（MayoClinic）的5级分类法，均为Ⅳ级。术中采用Cell saver 5自体血回收机（美国唯美血液技术公司，Haemonetics5+型），首先用50～100mL抗凝剂［每0.9%（质量分数）氯化钠溶液250mL内加入枸橼酸肝素钠12500u］预充管道及储血罐；在回收血吸引过程中抗凝剂滴注速度约为1滴/s，根据回收血吸入的速度调整抗凝剂的滴入速度，吸引装置负压控制在120～150mmHg（1mmHg=0.133kPa），如出现肿瘤或瘤栓破裂时立即停止回收。通过过滤网（孔径40μm）滤过后进入离心杯中洗涤，选择生理盐水为洗涤液，125mL离心杯洗涤量为1500mL，速度为300mL/s，洗涤时间为5min，洗涤后血液收集在回输袋中。
在回输前经过LipiGuardSB白细胞滤器（美国唯美血液技术公司，LipiGuardSB）滤过，在采集开始6h内输完，严禁使用加压输注。每过滤400mL回收血后更换新的LDF。在输注过程中严密观察患者的病情变化，监测生命体征、血常规及凝血功能，必要时应输入同种异体红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板等。
1.1病例1
男性，45岁，ASA分级Ⅲ级，身高168 cm，体重62kg。因“双下肢水肿10天余”入院。术前诊断为左肾占位，下腔静脉癌栓Ⅳ级。拟在全身麻醉下行“左肾癌根治性切除+下腔静脉瘤栓取出术”。患者入院体格检查：体温37.0℃，心率80次/min，呼吸频率16次/min，血压120/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
术前检查血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、胸片及ECG均未见明显异常。患者入室后常规监测无创血压、心电图、脉搏氧饱和度，静脉给予地塞米松5mg，使用保温毯及加温输液装置，于局麻下行桡动脉穿刺置管。静脉给予舒芬太尼20μg、异丙酚140mg（分次）、罗库溴铵50mg行全身麻醉诱导气管插管，机械通气，潮气量8～10mL/kg，呼吸频率10～15次/min。超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管，操作顺利。放置经食道超声进行监测。术中以2%～3%（体积分数）七氟烷持续吸入，静脉泵注瑞芬太尼300～400μg/h，间断推注罗库溴铵维持麻醉。
手术时间505min，术中将膈肌纵行切开后可见心包积液漏出，一直游离至瘤栓上缘，阻断肾水平以下下腔静脉、右肾静脉、第一肝门和膈上下腔静脉，后纵行切开左肾静脉水平的下腔静脉，食指游离癌栓粘连处，将癌栓完全拖出下腔静脉，解除膈上下静脉阻断和第一肝门，其中第一肝门阻断15min，肾静脉阻断24min，肝门阻断后患者血压出现一过性下降，低至90/70mmHg，给予去甲肾上腺素0.05～0.15μg/（mg·min）泵注，并予输血、输液治疗，血压升高至110/80mmHg，肝门开放后血压恢复平稳。术后患者送入重症监护病房。术中总入量11110mL，其中自体血回输1000mL，异体红细胞输注12u，新鲜冰冻血浆输注1200mL，晶体液5000mL，胶体液1500mL；总出量4800mL，其中失血量4500mL，尿量300mL。患者住院时间75天，康复出院；术后随访3个月行肾功能、B超、胸部X线片、骨扫描及CT检查未发现复发及远处转移。
1.2病例2
男性，51岁，ASA分级Ⅲ级，身高170 cm，体重76kg。因“体检发现左肾占位10月”入院。术前诊断为左肾癌合并腔静脉癌栓（Ⅳ级）、高血压、慢性乙型病毒性肝炎，拟在全身麻醉下行“开放左肾癌根治性切除+下腔静脉瘤栓取出术，开胸可能，体外循环可能”。患者入院体格检查：体温36.6℃，心率72次/min，呼吸频率16次/min，血压136/88mmHg。
术前检查血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、胸片及ECG均无明显异常。患者入室后常规监测无创血压、心电图、脉搏氧饱和度，使用保温毯及加温输液装置，于局麻下行桡动脉穿刺置管，连接Flotrac行血流动力学监测。静脉给予舒芬太尼20μg、异丙酚160mg、罗库溴铵50mg行全身麻醉诱导气管插管，机械通气，潮气量8～10mL/kg，呼吸频率10～15次/min。
超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管，操作顺利。放置经食道超声可见瘤栓上界进入右房2 cm。术中以1%～3%（体积分数）七氟烷持续吸入，阿曲库铵0.3mg/（mg·h）静脉泵注，间断给予舒芬太尼维持麻醉。手术时间490min，术中于心脏对应位置打开膈肌和心包，游离出膈上下静脉，套袋备阻断，在经食道超声监测下将瘤栓上缘推至腔静脉内。依次阻断瘤栓下方腔静脉、右肾动静脉、肝十二指肠韧带，手指压迫下腔静脉汇入右房处。于肝下腔静脉做切口，食指游离癌栓粘连处，将癌栓游离并取出，环形切开左肾静脉汇入处，将瘤栓完全游离。将阻断带移至肝下，开放第一肝门，阻断时间约20min。术中下腔静脉阻断后患者血压出现一过性下降，低至80/50mmHg，Flotrac显示心排量出现下降，给予去甲肾上腺素0.05～0.1μg/（mg·min）泵注，补充血制品，血压升至100/68mmHg，肝门阻断开放后患者血压恢复平稳。
术后患者送入重症监护病房。术中总入量17200mL，其中自体血回输2700mL，异体红细胞输注12u，新鲜冰冻血浆输注2400mL，晶体液8200mL，胶体液1500mL；总出量7500mL，其中失血量7000mL，尿量500mL。患者住院时间86d，康复出院；术后随访6个月行肾功能、B超、胸部X线摄片、骨扫描及CT检查未发现复发及远处转移。
2.讨论
IOCS在肿瘤手术中的应用一直存在争议，有的研究认为手术野回收的血液中存在肿瘤细胞，这些细胞具有较强的增殖性和侵袭能力，可能引起恶性肿瘤的转移。Hart等将IOCS用于膀胱癌切除术患者，术后随访23.8～26.0个月，没有发现肿瘤转移。Hirano等比较了肝癌切除术中的自体血回输和异体输血，经过10年的随访，发现自体输血组较异体输血组有更高的累计生存率和无瘤生存率。Gorin等研究发现，对于根治性前列腺切除术的患者，使用IOCS不会增加复发率和死亡率。
最近2篇综述和1篇meta分析回顾了几乎所有已发表的关于肿瘤患者IOCS的相关研究，结论是肿瘤IOCS并不增加肿瘤的复发和转移。肿瘤IOCS没有增加复发和转移风险的原因可能包括：（1）Karczewski等证实通过自体血回输系统滤过后血中55%～76%的肿瘤细胞被滤除，残留的肿瘤细胞中有62%有致死性损伤，其余也存在形态学损伤，认为尽管肿瘤术中回收血可能存在肿瘤细胞污染，但不一定会引起肿瘤的复发和播散；（2）肿瘤手术失血量较多，如果不使用IOCS将会接受异体输血，而有研究表明，异体输血可抑制NK细胞、细胞毒T细胞以及激活T抑制细胞，从而增加肿瘤的复发率；（3）大多数肿瘤患者的血液循环中本来就含有一定数量的肿瘤细胞，如原发性肾癌患者每天向肾静脉中释放的肿瘤细胞约3700万个，因此很难区分导致转移的是回输血液中的肿瘤细胞还是本来就存在于循环中的肿瘤细胞。
尽管这些研究都认为肿瘤手术IOCS不增加肿瘤复发和转移的风险，但是单纯血液回收装置不能完全清除回收血中的肿瘤细胞还是阻碍了IOCS在肿瘤手术中的应用。为了最大限度减少回收血中的肿瘤细胞，可联合使用白细胞滤器，Edelman等将含有肿瘤细胞的血经LDF滤过后进行组织培养，未见肿瘤细胞生长，为肿瘤患者使用IOCS提供了依据。Catling等对50例妇科肿瘤患者使用了IOCS，经过LDF后的自体血未检测到存活的肿瘤细胞。Ashworth等认为LDF的出现，使IOCS在肿瘤患者中的应用成为可能。
2008年，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）已批准在前列腺癌根治术及根治性膀胱癌切除术中可以联合使用IOCS与LDF技术。本病例报道的是肾癌伴下腔静脉癌栓的患者，根治性肾切除及下腔静脉癌栓取出术对此类患者有很好的治疗效果，但由于血管受累，外科操作难度大，失血量较多（王晓琳等报道平均失血量为5028.6mL，本课题组的数据显示平均失血量为2010.7mL），如果能在此类手术中应用IOCS，将减少异体血的使用。Akchurin等对6例恶性肿瘤（3例为肾上腺癌，3例为腹膜后肿物）且瘤栓延伸入右心房的患者应用IOCS，术后随访1年，所有患者均未出现远处转移。Lyon等对67名行开放性肾切除术患者应用IOCS，术后随访2年，未发现肿瘤转移。李忠等报道肾癌腔静脉瘤栓术中应用IOCS对临床重要指标未见明显影响，说明IOCS可能不增加肾癌复发及转移的危险。
在应用IOCS联合LDF技术时需注意以下几点：（1）由于LDF滤除肿瘤细胞和滤除白细胞的原理可能是相似的，在滤过时两者存在竞争，如果总的有核细胞数超过LDF的滤除能力，将可能残存肿瘤细胞，因此在临床操作中要严格依据LDF说明书的推荐滤过量而及时更换；（2）有学者报道，自体血经LDF过滤后回输引起低血压，停止输注后恢复，推测与血小板激活释放缓激肽有关，因此在回输过程中要严密监测患者生命体征，一旦出现血压下降要立即停止输注；（3）由于回输血中绝大部分为红细胞，几乎没有血浆和血小板，因此要关注患者的凝血功能，及时补充凝血物质。
本病例报告主要目的是探讨IOCS联合LDF在肾癌伴下腔静脉瘤栓手术中应用的可行性，为节约用血提供一种新的思路，就目前有限的经验显示，在肾癌伴下腔静脉癌栓手术中联合应用IOCS和LDF技术对术后肿瘤细胞转移未见影响。本研究的局限性在于首先研究是回顾性的，病例数较少，其次是术后随访时间较短，尚需进一步积累病例或进行多中心前瞻性随机对照研究，才能进一步验证结论。
