围绝经期AUB-O病例分析
病例简介
患者王某，女，45岁，初诊2019年3月
主诉：经期延长1年，不规则阴道流血3月
现病史：患者平素月经规律,5-7天/25-30天，量中，无痛经。近一年来经期延长，前5天量多于平素经量,后淋漓不尽持续8-14天不等，未重视，未治疗。近3月来阴道出血淋漓不净，时多时少，曾在当地医院口服断血流，妇科千金胶囊；止血、消炎治疗后出血未止，伴现头晕、乏力，无明显腹痛、腹胀不适。遂就诊我院。
既往史及家族史：无特殊；
月经史：初潮：14岁，5-7天/25-30天，末次月经不详，量中，色暗红，有少量凝血块，无痛经。
婚育史：23岁结婚，2-0-1-2，分别于2005、2010年足月顺产1男1女婴，2012年药流一次，工具避孕。
体格检查：身高155cm，体重66kg，BMI：27.47kg/m2；贫血貌，皮肤无出血点、瘀斑等，甲状腺无肿大。妇科检查：外阴婚产式；阴道通畅、粘膜光滑，有血迹；宫颈光滑、常大、无举痛；子宫体前位，常大、质中，无压痛；双侧附件扪及肿块，无压痛。
辅助检查：血常规提示Hb：80g/L；凝血功能、肝功能正常、血脂、血糖正常。血HCG阴性。阴超：子宫大小正常，内膜8mm回声欠均匀；附件区未见异常。
初步诊断：1.AUB-O 2.中度贫血
治疗经过：患者2019年3月在我院妇科行宫腔镜+诊行诊刮术，术中见宫腔形态正常，未见息肉及黏膜下肌瘤，并同时予多糖铁，健脾生血片抗贫血治疗。术后病理结果为：“宫腔”增殖期子宫内膜。诊断：AUB-O；中度贫血。术后一周复查血常规92g/L,患者无明显潮热、睡眠障碍等症状，故予孕激素后半周期治疗，从诊刮后第14天开始，地屈孕酮10mg
bid*10天。一月后复查血常规Hb：114g/L，治疗2周期后，患者月经规律，但经期后仍有少许阴道流血，持续4-5天。经期第5天阴超检查提示子宫内膜5mm，未见异常占位。再改经期第5天开始地屈孕酮10mg
bid*20天全周期治疗，用药后阴道流血症状消失。
治疗心得
1.围绝经期AUB-O的诊断是排除性诊断，当通过问诊、体格检查及相关辅助检查排除结构异常和其他非结构异常，才考虑AUB-O的诊断。
2.围绝经期AUB-O的治疗控制急性出血、调整周期、保护内膜、并避免再次异常出血和重度出血。对于反复的、长时间的出血首选诊刮，可迅速止血，并了解子宫内膜病理情况，排除内膜病变。再根据病理检查结果采取积极的内分泌治疗，调整周期。
3.这位患者为围绝经期女性，病程长、肥胖，需排除内膜病变。给予行宫腔镜检查+诊刮术，诊刮后病理提示增殖期子宫内膜。止血后调经：孕激素后半周期治疗或放置LNG-IUS。患者无生育要求且病程长、肥胖、病情反复，建议放置LNG-IUS并告知可能有点滴出血的表现。患者在得知放置LNG-IUS可能有点滴出现的表现时，拒绝使用。患者存在肥胖，血栓高风险，不推荐口服避孕药。该患者要求孕激素后半周期治疗，月经基本规律，经量减少，但经后有少量出血，改全周期治疗，此症状消失。孕激素全周期治疗适合经量多、贫血的患者。在长期孕激素管理时，地屈孕酮可充分转化子宫内膜，治疗优势在于头晕、嗜睡等副作用小，肝脏负荷小，对糖脂代谢无影响，与其他合成孕激素相比不增加乳腺癌和血栓的风险。
4.后半周期性孕激素治疗在诱导不伴不典型性子宫内膜增生转归的疗效，与口服孕激素全周期疗法或 LNG-IUS 相比，子宫内膜增生转变为正常的比率低。孕激素全周期用效果更佳。
5.追问病史，患者不伴有更年期相关症状，暂不予替代治疗。告知随着年龄增大，若出现潮热、睡眠困难、泌尿生殖道等相关更年期症状需及时就诊，需调经同时补充雌激素，雌孕激素联合治疗。
参考文献略。
