围绝经期AUB导致 “难纠正”重度贫血病例分析-3
三、病例讨论
知识点
1. 排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）
1） AUB-O简介
异常子宫出血（AUB）是妇科临床常见的症状，指不符合正常月经周期“四要素”（即月经的频率、规律性、经期长度和出血量）的正常参数范围、并源自子宫腔的出血。采用FIGO标准“PALM-COEIN”分型标准可分为9个亚型，其中排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）最为常见，约占AUB的50%。主要由排卵障碍导致，包括无排卵、稀发排卵和黄体功能不足。
2） AUB-O发病机制
主要由下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO）功能异常引起。
A） 无排卵性AUB-O。因HPO轴发育不完善、卵巢局部调控因子异常或卵巢功能下降导致无周期性排卵，在不同年龄阶段表现不尽相同。
① 青春期：雌激素对垂体和下丘脑形正反馈，从而促进月经中期LH峰形成导致排卵。而青春期女性，FSH呈持续性低水平，卵泡不成熟，合成分泌雌激素减少，LH峰不能形成从而无排卵、月经异常。
② 育龄期：流产或产后、内外环境改变、劳累、情绪波动、应激以及疾病（如PCOS）等，导致的HPO轴紊乱。
③ 绝经过渡期：卵巢分泌的雌激素减少，垂体促性腺激素持续高水平导致排卵前LH峰无法形成，不能促进卵子排出。常表现为阴道不规则出血，持续淋漓不尽或大量出血。
B） 有排卵性AUB-O。有排卵性AUB-O目前一般认为与子宫内膜局部纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失衡有关。
3） AUB-O诊断
其诊断核心为排除性诊断。需结合病史、查体、辅助检查等排除导致AUB的其他可能病因，如诊疗效果不佳，建议重新考虑诊断是否确切并进一步检查。
A） 病史：重点询问出血史，至少记录近3次的子宫出血情况；不同年龄段考虑不同的常见病因；注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠或产褥相关出血；询问既往检查，以排除“PALM”的证据等；其他情况如体质量、生活习惯、情绪、服药史、经间期出血（IMB）情况等。
B） 查体：尤其对于急性AUB及治疗效果不满意的患者，初诊时的查体非常重要。需注意生命体征及相关线索，如肥胖、消瘦、多毛、泌乳、皮肤瘀斑、色素沉着、盆腔包块、腹部压痛等。有性生活者使用阴道窥具并盆腔检查，有助于确定出血来源并排除阴道、子宫颈病变；无性生活者必要时经肛门直肠检查盆腔异常。
C） 辅助检查：
① 2项基本检查，血常规——评估出血严重程度并除外AUB-C（凝血功能异常导致的AUB），B超检查——排除或发现“PALM”、AUB-I、AUB-N的线索。
② 最常用的检查，基础体温测定及估计下次月经前5~9d的。
③ 早卵泡期FSH、LH、PRL、E2、T和TSH等。④ 对于年龄≥45岁、长期不规律子宫出血、有子宫内膜癌高危因素、B超提示子宫内膜过度增厚并回声不均、药物治疗效果不满意者应行诊刮并病历检查，以排除内膜病变；有条件者推荐宫腔镜下活检。
4） AUB-O治疗原则
AUB-O的治疗原则是，急性出血期维持一般状况和生命体征，积极支持疗法（输液、输血），尽快止血并纠正贫血；血止后调整周期，预防子宫内膜增生和 AUB 复发。有生育要求者行诱导排卵治疗，完成生育后应长期随访，并进行相关的科普教育。由于 AUB-O 涉及从初潮到绝经的各年龄段，不同年龄段的常见病因不同，临床表现多样，患者需求也不同，涉及发育、生殖和避孕等，治疗措施需全面考量。
2. 围绝经期AUB及相关进展
排卵功能障碍是围绝经期AUB最常见的原因，但其诊断和治疗需与育龄期AUB相区分。
1） 围绝经期AUB诊断评估流程
图1 围绝经期AUB诊断评估流程
2） 围绝经期AUB-O的治疗
A） 药物治疗
① 性激素药物治疗。孕激素内膜脱落法（全或后半周期应用孕激素，或称“药物刮宫”），雌激素内膜生长法（大剂量雌激素修复内膜创面止血，又称“子宫内膜修复法”），孕激素内膜萎缩法（大剂量孕激素使内膜同步分泌化而止血），COC等。
② 非激素类止血药。米非司酮，近年来小剂量米非司酮治疗难治性围绝经期AUB取得了明显疗效，联合应用米非司酮+中药固崩汤或联合米非司酮+消融术值得临床上推广应用；抗纤溶药物氨甲环酸；补充铁剂、维生素C、蛋白质，严重贫血者予输血，流血时间长予抗生素预防感染。
B） 非药物治疗
① 诊断性刮宫术。对于病程长、药物治疗效果不佳、出血严重者、B超提示宫腔异常者可行诊断性刮宫术。止血效果迅速，同时可了解内膜病变。
② LNG-IUS系统（商品名曼月乐环）。局部释放左炔诺孕酮，移植子宫内膜生长，可减少出血量，适合病程长、病情反复发作、肥胖和围绝经期患者。
③ 子宫动脉栓塞术。一般仅用于抢救生命。
④ 宫腔镜手术。疑有子宫内膜器质性疾病、子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤所致急性出血时，可行宫腔镜下诊刮术、息肉切除术、粘膜下肌瘤切除术等。
⑤ 子宫全切术。适合药物治疗无效，持续性子宫内膜增生、出血不能控制，内膜增生进展为不典型增生或不耐受药物治疗者。⑥ 子宫内膜去除术。适合药物治疗无效或不耐受药物治疗，又不能接受子宫切除术者。但内膜去除术不应该作为AUB-O治疗常规方法，尤其不推荐用于AUB-O导致的子宫内膜增生和癌变的治疗。
3） 围绝经期AUB-L的治疗
AUB-L药物治疗的目的是缓解子宫肌瘤相关症状。米非司酮和GnRH-a既可以改善贫血又能缩小肌瘤，而COC、LNG-IUS、氨甲环酸和NSAID则只能改善贫血症状而不能缩小肌瘤，适用于非粘膜下肌瘤的重度月经量增多者。子宫肌瘤药物治疗的禁忌证包括：肌瘤生长较快或肌瘤发生变性，不能除外恶变，粘膜下肌瘤症状明显，浆膜下肌瘤发生扭转时。治疗详见《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》。
